골다공증 약물 최신지견

골다공증 최신지견

1.골다공증 종류와 약물 우선순위(NOGG-UK National Osteoporosis Guideline Group 2017 Guideline)

(1)Postmenopausal osteoporosis

1st : Risedronate, Alendronate

2nd : IV BPs, Denosumab

3rd : Raloxifen, HRT

4th : Teriparatide

(2)Male osteoporosis

1st : Risedronate, Alendronate

2nd : Zoledronic acid, Denosumab

3rd : Teripartide

(3)Glucocorticoid induced osteoporosis

1st : Risedronate, Alendronate

2nd : Zoledronic acid, Teriparatide

2.Bisphosphonate 휴지기에 대한 근거

(1)Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment : the Fracture Intervention Trial Long-term Extension(FLEX) ; JAMA 2006 Dec

1)5년동안 alendronate  투여 후 vertebral fracture 위험이 높은 여성에게 alendronate를 5년정도 더 쓸수 있다. 

->5년동안 alendronate  투여 후 어떤 경우 vertebral fracture 위험이 높은가?(Fracture prediction after discontinuation of 4 to 5 years of ALN therapy : the FLEX study ; JAMA Intern Med. 2014 Jul)

->결론 : Older age and lower hip BMD 환자에게서 vertebral fracture 위험이 높다.

(2)The effect of 3 versus 6 years of ZOL treatment of osteoporosis : a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial(PFT) ; J Bone Miner Res. 2012 Feb

->결론 : Vertebral fracture 위험성이 높은경우 3년 투여후, 3년을 더 쓰면 이득이 있다.

->Zoledronic acid 3년 치료 뒤 중단했을 때 향후 발생하는 fracture predictor를 알아본 연구(Reassessment of fracture risk in women after 3 years of treatment with ZOL : when sis it reasonable to discontinue treatment? ; J Clin Endoclinol Metab. 2014 Dec)

->1)Femoral neck T-score 2.5 이하, 2)Total hip T-score 2.5 이하, 3)Morphometric vertebral fracture during the first 3 year treatment period  = 3가지 경우에 3년간 ZOL 사용후에도 Vertebral fracture 위험이 높다.

->The effect of 6 versus 9 years of ZOL treatment in osteoporosis : a randomized second extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial(PFT) ; J bone Miner Res. 2015 May 

->6년간 ZOL 투여를 받은 환자는 향후 3년간 중단해도 6년의 치료가 유지된다.

(3)2011 FDA recommendation

1)Bisphosphonate 경구 5년, IV 3년 투여후에 계속 사용할지 여부를 재평가 해야하며, Femoral BMD와 previous fracture를 근거로 합니다.

2)Femoral neck or Total hip BMD T-score가 2.5 미만인 경우 or 약물 투여중 Fracture가 발생하는 경우 경구제제는 추가적으로 5년간, IV제제는 3년간 더 사용하는 것이 권고되며, 그 이외의 경우에는 휴지기를 가집니다.

3)약물별 휴지기 후에 효과가 지속되는 기간

-Alendronate : 5년 투여후 2~3년 동안 효과 지속

-Ibandronate, Risedronate : 5년 투여후 2~3년 동안 효과 지속

-Zoledronic acid : 3년 투여후 3년 동안 효과 지속

(4)2015 대한골대사학회 권고안

1)비전형 대퇴골골절은 비스포스포네이트 제제 장기간 투여와 연관성은 있으나, 약제의 높은 골절예방 효과를 고려시 투약을 주저할 필요가 없다.

2)골절 고위험군은 약물휴지기에서 제외되어야 한다.

3)골다공증 예방과 치료를 위한 칼슘(800~1000mg)과 비타민 D(800IU)섭취 권장

3.Long term Bisphosphonates 사용에 대한 문제점 4가지

(1)Osteonecrosis of jaw(ONJ)

1)골다공증을 치료를 위해 투여하는 저용량 Bisphosphonate로 인해 발생하는 onJ 확률은 매우 낮음.

2)Bisphosphonate 투여를 하고 있다고 onJ 발생 확률은 조금 높지만 치과적인 시술을 하지 않은 것은 옳지 않다. 그러나 onJ가 생기게 되면 막을수 없기 때문에 항상 환자에게 주의를 하라고 말해주어야 한다.

->근거 : Antiresorptive agent-induced onJ(Bisphosphonate, denosumab, cathepsin K inhibitors)

3)ONJ 발생시, 대부분 mild and self-limited course(저용량이기 때문)

-Bisphosphonates 투여 중단 -> Teriparadite로 대체하면 healing된다는 보고, Denosumab(프롤리아)는 BMD는 증가시키나 fracture와 onJ, AFF 발생 보고가 있다.

-Antibacterial mouth rinse

-Oral antibiotics

-Surgical debridemnet

(2)Atypical femur fracture(AFF)

1)골절부위가 대퇴부 경부가 아닌 체부여야 되고, 분쇄골절이면 안되고, cortex가 상당히 두꺼워져 있어야 atypical femur fracture라고 합니다.

2)Bisphosphonates 투여 5년 후에는 AFF risk를 고려해야 한다. 투여 중지를 하고 첫 1년 후에 risk가 상당히 줄어든다.

(3)Glucocorticoid

Glucocorticoid 투여 환자의 경우 아래와 같은 기준으로 요양 급여를 인정한

*투여대상 : 6개월 이내에 최소 90일을 초과하여 prednisolone을 총 450mg 이상(하루 5mg X 3개월) (또는 그에 상응하는 글루코코르티코이드 약제용량)을 투여받은 환자로서

1)폐경 후 여성 및 만 50세 이상 남성 : T-score < -1.5

2)폐경 전 여성 및 만 50세 미만 남성 : Z-score < -3.0

(4)Aromatase inhibitor

1)Breast cancer환자에서 anastrozole(Arimidex), letrazole(Femara), exemestane(Aromasin) 투여중인 환자는 스테로이드 투여 중인 환자만큼 골다공증 위험성이 높아진다.

2)보험급여는 안되지만 적극 치료를 고려해봐야...

4.골다공증 약물 투여중 새로운 골절을 겪는다면?

(1)이차성 골다공증

1)스테로이드 3개월 이상 복용

2)류마티스성 질환같은 염증성 질환

3)비타민이나 칼슘흡수에 문제가 생기는 장질환

4)간이나 신장대사에 이상이 있는 경우

5)부갑상선 기능(PTH), 갑상선 기능, Ca 수치

(2)Poor compliance : IV bisphophonate 투여 고려

(3)Inadequate Vit D : serum 25-OH Vit D level이 30ng/ml 이상이어야 bisphophonate에 적절히 반응한다.

(4)Switching  to alternative therapy도 고려(teriparatide, denosumab) : Efficancy에 대한 임상연구 없음

(5)향후 치료 기간이 정립되어 있지 않음.

5.Teriparatide(Forsteo)보험급여

기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한가지 이상에 효과가 없거나(1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생) 다음의 조건을 모두 만족하는 경우

1)65세 이상

2)중심골(Central bone : 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)에서 DEXA 이용하여 골밀도 측정 시 T-score 가 -2.5이하인 경우

3)골다공증성 골증이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)

*투여기간 : 최대24개월, 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안됨.

6.Denosumab(Prolia)보험급여

가.투여대상

중심골(Central bone : 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)에서 DEXA 이용하여 골밀도 측정 시 T-score 가 -2.5이하인 경우

1)Bisphosphonate 제제를 1년 이상 충분히 투여했음에도 새로운 골다공증성 골절이 발생하거나, 골밀도 검사 상 T-score가 이전보다 감소한 경우

2)신부전, 과민반응 등 Bisphophonate제제에 금기인 경우

나.투여기간 : 1년(2회)

추적검사에서 T-score가 -2.5 이하이거나 골다공증성 골절이 발생하여 약제 투여가 계속 필요한경우 - 추가 2년(4회)까지 인정함.

7.추가

(1)골다공증 약물  첫 투약시 고용량 제제인 IV제제를 먼저 투여하기 보다 경구용 제제를 먼저 사용한다. Zoledronic acid 투약의 경우 다음날 flu like symptom이 있을수 있음을 환자에게 미리 고지한다.

(2)현재 우리나라에서는 치과 치료시 Bisphosphonate를 투약하는 경우, SERM제제로 변경후 치과치료를 받도록 권고하고 있습니다. Zoledronic acid 투약후 언제부터 치과치료를 받을수 있는지 근거는 없다. 경구 Bisphoponate 제제의 경우 3개월간 끊고 치과치료를 받게 되어있지만 근거는 없는

(3)골다공증 경구제와 주사제의 효과 차이는 없다.