심방세동 update

심방세동 update

 

1.Cardioversion indication

1)현재 hemodynamic unstable하지 않으면 chemical이던 DC electrical cardioversion던 rhythm control은 급하지 않습니다. (사실 hemodynamic unstable하다 할지라도 AF의 시작timing이 명확치 않고 sympathetic tone상승으로 인한 2ndary AF인 경우에는 무리하게 cardioversion하기보다는 rate control하는 편이 또는 때에 따라 그냥 두는 편이 더 안전할수 있습니다.)

2)Rhythm control 특히 DC cardioversion은 순간적으로 강한 에너지를 줘서 atrium을 reset시키는 것이기 때문에 환자의 AF의 기간에 따라서 atrial function이 바로 돌아오지 않고 stand-still되는 경우가 있기 때문에 보통 DC cardioversion시 stroke risk는 anticoagulation이 4주 동안 fully 되어 있다고 해도 1%입니다.

3)Po med.로 chemical cardioversion 또한 AF의 기간에 따라서 atrial function의 회복이 바로 이루어지지 않고 환자가 병원이 아닌곳에서 이러한 상황이 되는 경우가 많기 때문에 anticoagulation없이 하는 것은 위험합니다.

4)IV 약제로는 Rythmonorm이나 amiodarone을 쓸수 있는데 이때도 가능하면 anti-coagulation을 충분히 한경우에 시도하는 것이 원칙이고 정말 응급인 경우는 DC version때 처럼 heparin 5000U volus로 투약 후 하기도합니다만 심전도 모니터가 제대로 되지 않는다면 추천하지는 않습니다.

2.Cardioversion을 계획하게 되면 심장혈전 가능성 고려하여 바로 시행하지 않을 것 같은데 anticoagulation을 충분히(2~4주?)정도하고 cardioversion을 하나요?

1)Post OP AF이나 AF timing이 명확하지 않는 경우에는 반드시 pre anti-coagulation을 4주하는 것을 원칙으로 합니다. 또한 post anticoagulation도 최소 3주는 해야합니다. (최근의 NOAC논문들에도 최소 3주는 유지하였습니다)
2)Anticoagulation을 wafarin으로 하는 경우는 PT INR이 2~3사이를 유지하는 것이 pre 4주 여야하므로 NOAC을 사용하는 경우보다 시간이 더 걸릴 수 있습니다.(post 3주도 마찬가로 필수 입니다.)
그리고 나서 CHADS2-VASc에 따라서 life long하게 anti-coagulation할지 3주로 끝낼지 결정하면 됩니다.

3.paroxysmal A fib인 경우(holter나 EKG상에서 확인됬을 경우) anticoagulation을 하시지요? 한다면 어느 정도 유지해야하는지요?

AF에의한 stroke risk는 AF의 type에 따라 결정되는 것이 아니라 CHADS2-VASc라는 clinical scoring system에 따라 결정됩니다. 즉 CHADS2-VASc가 0점이라면 perm AF이라도 OAC를 안쓰고 지켜볼수도 있고, CHADS2-VASc가 2점이상이라면 아주 잠깐의 PAF이라도 OAC를 쓰는 것이 원칙입니다. (또 하나의 이유로 PAF이 언제나 PAF이 아닌 탓도 있습니다. AF진단후 recurrence율은 첫해 10% 그 다음은 5%씩 매년 늘어납니다. 즉 안타깝지만 40대의 PAF환자가 평생 PAF으로 남을 확률은 불과 2-3%입니다. )

4.Dronedarone이 paroxysmal A fib에서 유지 요법으로 허가난 것으로 아는데 혹시 처방 시 얼마나 장기 처방하는지요? 중간에 끊을 수도 있나요?

Dronedarone은 sinus rhythm이 반드시 있는 경우 처방해야 급여가 되고 (https://www.hira.or.kr/rd/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrPopup.do?mtgHmeDd=20181001&sno=1&mtgMtrRegSno=0003)
즉 sinus rhythm이 없는 AF환자를 acute rhythm control용으로 사용하려면 비급여처방이 됩니다. AF환자들은 지속적으로 FU하면서 RFCA나 cryoablation도 권유해야하는 경우가 있기때문에 케이스마다 다를 것으로 생각됩니다. 

5.A. fib이 보일 때 환자 (성공여부와 상관없이)rhythm control을 꼭 해야겠다, 다른 환자분은 rhythm control은 포기하고 그냥 permAF으로 보고 rate control만 해야겠다. 이렇게 결정하는 기준이 따로 있을까요? 

1)AAD는 rate control약제로도 사용 할 수 있습니다. 즉 perm AF이라도 tambocor로 rate control할수도, amiodarone으로도 rate control할수도 있습니다만 BB나 CCB를 사용하는 것에 비하여 장단점이 있으니까 득과 실을 잘 구분해야합니다.

2)처음 진단 받은 AF이 perm AF인지 persistent AF인지 구분이 안될때 AAD를 써볼 수 있는지 AF type을 나누는 기준을 보면 -Long-standing peAF과 perm AF을 나누는 기준은 의사와 환자가 더 이상의 rhythm control을 하지 않기로 accept한 것입니다. 따라서 진단을 처음 받았다 하더라도 환자나 의사의 preference에 따라서 rhythm control 없이 바로 rate control을 할 수도 있습니다.
(다만 저는 젊은 사람이면 기회를 줘야한다고 생각합니다.)
아무리 AFFIRM study결과가 그렇게 나왔다고 해도 intention to treat 분석에서는 그리고 특히 stroke측면에서는 sinus rhythm을 유지하는 것이 도움이 되기 때문입니다.

3)2ndary AF인 경우도 마찬가지로 hyperthyroidsm에 의한 것이든, septic shock이나 post OP로 인한것이든 기준은 크게 다르지 않습니다.