초음파 급여화 관련 Q&A

 

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초음파 급여화 관련 Q&A

 

 

 

 

 

 

2013. 9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

초음파 급여화 수가산정 관련사항

 

1. 급여대상 관련 일반사항

□ ‘13.10.1일 초음파검사 급여화에 따른 급여적용 기준은 ?

○ 보험급여가 적용되는 초음파검사는 ‘진단목적’으로 실시한 경우에 한하여 급여 적용이 가능하며, 치료 및 유도목적 등으로 실시한 경우는 비급여 대상에 포함됨.

○ 급여대상은 중증질환자(등록 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자) 및 희귀난치성 질환자 산정특례 대상에 한하여 적용됨

 

2. 수가 산정관련

연번	질의	답변
1	UBM(초음파생체현미경, ultrasound microscopy)검사시 수가 산정	안구초음파(나-941 다(1)안구, E9413)에 포함되므로 동 검사료의 소정점수를 산정함.
2	초음파 각막두께 측정 검사시 수가 산정	안구초음파 계측(나-941 다(3)계측, E9415)에 해당되므로 동 검사의 소정점수를 산정함.
3	뇌 초음파 (Transfontanelle Cranial Ultrasound) 검사시 소아가산 적용여부	동 검사는 신생아 및 영아의 두개내 출혈, 저산소증에 의한 뇌손상 평가 등을 목적으로 뇌실질을 검사하는 수가로서, 소아 가산은 별도 산정 안됨.
4	경부초음파 수가산정	경부 초음파(나-941 라)검사는 갑상선, 부갑상선, 림프절, 타액선 등 경부의 광범위한 부위를 포함한 수가임. 따라서, 경부의 여러 부위를 실시하더라도 동검사의 소정점수를 산정함.
5	심장초음파(경․흉부 또는 경식도) 일반, 정밀 수가 산정	정밀수가는 strain이나 3D를 포함하여 실시한 경우에 산정하고, 그 외에 2D, M-mode, Doppler, Tissue Doppler 등을 각각 또는 동시에 실시한 경우는 일반검사 소정점수를 산정함.
6	경․흉부 관상동맥 초음파 검사 실시 시 수가산정	심장-경․흉부초음파(나-943 나)에 해당되므로 동 수가의 소정점수를 산정함.
7	경․흉부 미숙아 동맥관 심초음파 실시시 수가산정	심장-경․흉부초음파(나-943 나)에 해당되므로 동 수가의 소정점수를 산정함.
8	복부초음파에서 여러 부위 동시 실시시 수가 산정	복부 초음파는 해부학적 특성을 고려하여 인접장기를 포함한 수가임. 따라서, 복부 초음파 수가의 소분류항목(예 : E9441 등)에 포함되는 여러 부위를 동시에 검사하더라도 해당 검사료의 소정점수를 산정함.
9	전립선 또는 여성생식기 초음파 검사 시 접근방법에 따른 수가 산정여부	전립선 또는 여성생식기는 경직장, 경질, 경회음부 등 접근방법을 달리하여 실시하더라도 해당 검사료(전립선 초음파 또는 골반장기 초음파)의 소정점수를 산정토록 함.
10	유방, 신장, 난소 등 양측 검사 시 수가산정	유방, 신장, 난소 등은 양측 검사빈도를 반영한 수가이므로 양측을 검사하더라도 해당 수가의 소정점수를 산정함.   <참고> 제2장 검사료 산정지침에 의거 대칭기관에 대한 양측검사를 하였을 때에도 “편측” 이라는 표기가 없는 한 소정 점수만 산정
11	임신 제 1삼분기, 제2, 제3삼분기 기준은?	임신 제 1삼분기는 착상부터 임신 13주까지(13주 6일까지), 제2, 제3삼분기는 임신 14주부터 출산시까지 해당됨.
12	자궁경관 또는 산욕기 초음파 실시 시 수가 산정	복부-골반장기초음파(나-944 가(6), E9446)에 해당되므로 동 수가의 소정점수를 산정함.
13	만 8세미만 소아 선천성심질환자에 심초음파를 실시한 경우 수가 산정방법	심초음파(경흉부, 경식도)에 대한 소아가산(20%)과 ‘선천성심질환 가산점수’를 각각 산정 가능함. 예시) 경흉부 심초음파(일반) = 기본점수+선천성심질환 가산점수+소아가산(20%) (981.74+168.39+230.03 = 1380.16점)
14	도플러(역동적 포함) 검사시 수가산정	도플러 초음파는 초음파검사 수가에 포함되어 있으므로 해당 검사료의 소정점수만 산정함.
15	조영제 사용시 수가산정	급여대상인 경우에 조영증강 초음파 검사 실시 시 해당 초음파 검사료의 소정점수를 산정하며, 검사시 사용된 조영제는 별도 산정 가능함.   * 조영증강 초음파검사(고시 제2012-153호)는 급여범위 이외에 실시한 경우에 비급여 대상임.

 

 

 

초음파 급여화 세부 적용기준 관련 사항

연번	질의	답변
1	초음파검사 세부 인정기준 중 질환별 급여대상에 해당되는 환자는 질환에 관계없이 초음파검사의 급여가 가능한지	초음파검사는 산정특례 대상 중 등록암, 뇌혈관질환으로 수술 시, 심장질환으로 수술시, 등록 희귀난치성질환(이하 “급여대상”이라 한다)에 급여함을 원칙으로 하되, 해당 질환으로 인한 합병증의 경우에도 산정특례 적용이 되는 점 등을 감안하여 급여대상 관련 합병증으로 초음파검사를 실시하는 경우에도 급여함.
2	급여대상 관련 합병증으로 초음파검사 실시시 산정횟수에 포함 여부	급여대상 및 관련 합병증으로 실시한 초음파검사 모두 산정횟수에 포함됨.
3	두가지 이상의 급여대상에 해당되는 환자의 초음파검사의 인정횟수	급여대상별로 정해진 산정횟수를 각각 산정함. 예시) 희귀난치성질환 산정특례대상자 (V147)가 심장수술을 받는 경우(V192)에는 희귀난치질환으로 1년에 2회, 심장수술 관련 산정특례 기간 동안 3회 각각 인정함.
4	등록암환자 관련 산정횟수에서 ‘치료’의 범위	등록암환자가 해당 상병으로 치료를 받는 경우 ‘치료’의 의미는 항암치료, 방사선치료, 수술치료 등이 모두 해당되며 산정횟수는 치료 종류 불문하고 총 2회를 인정함.
5	재발이나 타 부위 전이시 각각 인정여부	암이 재발되거나 타 부위로 전이되어 치료가 다시 이루어지는 경우 치료 전․후 각 1회를 추가 인정함.
6	미등록 암환자의 초음파검사 급여 적용 여부	금번 초음파검사 급여는 중증질환에 우선 적용하는 것으로 미등록 암환자의 경우 급여대상에 해당되지 아니함(비급여).
7	뇌혈관질환자, 심장질환자의 경우에 수술(시술)을 반복하여 시행시 초음파검사 급여 적용 여부	해당 수술(시술)시마다 산정특례 적용을 받으므로 산정특례 적용시마다 급여 대상별 산정횟수를 적용함.
8	인체면역결핍바이러스질환(B20 ~B24)의 경우 급여대상 여부	인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 「본인일부부담금 산정특례에 관한기준」에 의거 희귀난치성질환자 산정특례 대상 등록을 예외로 하고 있으므로 등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환도 초음파검사의 급여대상에 해당됨.
9	여러 부위 초음파검사를 동시 실시시 수가 산정방법	1. 서로 인접된 부위에 초음파검사를 동시 시행한 경우에는 주된 초음파검사 소정점수의 100%, 제2의 초음파검사 50%를 산정하여 최대 150%까지 산정하며 산정횟수는 1회로 적용함.   2. 아울러, 인접 부위는 다음 각 호에 해당되는 경우로 함. - 다 음 - (1) 나-941-라/ 나-941-마 (2) 나-944-가(1)/나-944-가(2)/ 나-944-가(3)/ 나-944-가(4)/나-944-가(5)/ 나-944-가(6)/ 나-946-다 (3) 나-944-나(1)/ 나-944-나(2)/ 나-944-나(3) (4) 나-945-가(1) 완관절/ 나-945-가(2) 수부관절 (5) 나-945-가(1) 족관절/ 나-945-가(2) 족부관절 (6) 나-946-가(1)/ 나-946-가(2) (7) 나-946-나(1)/ 나-946-나(2)
10	나-945-가 사지관절 초음파검사(편측) 관련 수가 산정방법	1. 사지관절 초음파검사를 동시에 양측으로 시행한 경우에는 양측 병변이 있는 경우에 인정하되, 해당 부위 초음파검사 소정점수의 150%를 산정하며 산정횟수는 1회로 적용함. 2. 편측병변의 비교 관찰을 위해 양측에 시행한 경우에는 해당 부위 초음파검사 소정점수의 100%만 산정함.
11	나-943 심장초음파검사 주.항에 명시된 선천성심질환에 해당되는 세부 상병 범위	심장초음파검사 중 선천성심질환에 대한 가산이 적용되는 세부 상병 범주는 다음과 같음. - 다 음 - - 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) - 대정맥의 선천기형(Q26.0～Q26.6, Q26.8, Q26.9) - 폐순환의 질환(I28) - 아이젠멘거 복합·증후군(I27.8)

 

 

 

초음파 급여 청구방법 (의사면허 정보 기재 관련)

연번	질의	답변
1	초음파 검사를 산정하는 경우 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자를 어떻게 기재하나요?	「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에 따라 해당 초음파 검사를 시행한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재 - 입원명세서의 경우 초음파검사가 2회 이상 발생하는 경우 면허번호를 기재한 순서대로 “초음파검사 시행일자”를 기재하여야 함 예시) 병원에서 초음파를 실시한 경우 진료내역 줄번호 항 목 코드 (분류) 단가 일투 총투 금액 면허종류 면허 번호 0001 09 01 E9441(복부초음파-간) 54,560 1 2 109,120 1 (의사) 12345/67890 0002 U 03 E9441(복부초음파-간) 54,560 1 1 54,560 1 (의사) 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0001 JT020 20131001/20131005 2 0002 JT020 20131009
2	초음파검사를 산정하는 경우 초음파검사에 기재하는 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자는?	초음파검사를 실제 시행한 의사의 면허번호와 면허종류를 기재하고 특정내역(JT020) "초음파검사 시행일자“에는 실제 시행한 일자를 기재함 ※ 내과에서 초음파 검사 처방하고, 영상의학과에서 시행한 경우, 영상의학과 의사 면허정보 기재
3	급여횟수 초과건에 대하여 전액본인부담하는 경우에도 시행의사의 면허종류, 면허번호를 기재해야하나요?	초음파검사에 대하여 급여 또는 전액본인부담하는 경우 모두 기재하여야 함
4	A의사가 초음파검사를 실시 중에 B의사가 초음파검사를 재실시한 경우(1개 초음파 행위에 2명 이상의 의사가 행위한 경우) 면허종류, 면허번호를 기재하는 의사의 기준은?	초음파검사에 영향력이 가장 컸던 의사 1인의 면허종류와 면허번호를 기재함
5	초음파검사 관련 면허종류와 면허번호의 미기재, 착오기재, 인력현황 신고와 불일치된 요양급여비용명세서는?	「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서 서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에 따라 요양급여비용명세서에 면허종류와 면허번호의 기재누락, 착오기재, 요양기관 인력현황신고와 불일치 건 등에 대하여는 계도기간(10월~12월 진료분)을 거쳐 ‘14년 1월 진료분부터 심사불능 처리될 예정임

 

 

 

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