고지혈증과 당뇨 심사기준

우리나라는 의학 교과서 위주의 진료가 아닌

심사평가원 고시에 따른 진료를 시행합니다 

이유는 그대로 안하면 진료비를 삭감하기 때문입니다

 

개원을 하면서 가끔 고지혈증과 당뇨약 처방을 하게 되는데

심평원 가이드 라인은 아래와 같으니 참고 하시기 바랍니다 

 

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아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.
                   -    아     래     -
1. 순수 고콜레스테롤혈증의 경우
   1) 위험요인이 없는 경우 :  혈중 총 콜레스테롤 수치가 250mg/dl 이상일때
   2) 위험요인이 있는 경우 :  혈중 총 콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상일때
      * 관상동맥질환이 확인된 경우는 혈중 총 콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상
   3) 해당 약제 : HMG-CoA환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종 인정

2. 순수 고트리글리세라이드혈증의 경우
   1) 위험요인이 없는 경우 : 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 TG검사에서 연속 2회 400mg/dL이상일 때
   2) 위험요인이 있는 경우 : TG검사에서 연속 2회 200mg/dL 이상일 때
   3) 해당 약제 : Fibrate계열, Niacin계열 중 1종 인정

3. 고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증의 복합형인 경우
   1) 위험요인이 없는 경우 : - 혈중 총 콜레스테롤 250mg/dl 이상이고, 혈중 TG 320mg/dl 이상일때
   2) 위험요인이 있는 경우 : - 혈중 총 콜레스테롤 220mg/dl 이상이고, 혈중 TG 200mg/dl  이상일때
   3) 해당 약제 : 콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정.

4. 동맥경화증 발생 유발 위험요인(심근경색증의 기왕력, 허혈성 심질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우)이 있는 고지혈증환자의 경우에는 상기 기준에 의해 투약하되, 가능한 한  저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2 pack) 투여를 원칙으로 함.

5. 유지요법이 필요한 경우에는 저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2pack)을 투여토록 함.

6. omega-3-acid ethyl esters 90 경구제는 고트리글리세라이드혈증에 사용하는 약제로 개별 약제 고시 기준을 따름

                                           (2006. 5. 1 시행)



인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여하는 당뇨병치료제는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하고, 허가사항 범위이지만 아래 인정기준 이외 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함
- 아           래 -
가. 경구용 당뇨병치료제
  1) 단독요법
     ○ 다음의 하나에 해당하는 경우 Metformin 단독투여를 인정함.
        - 다           음 -
          ·HbA1C가 ≥6.5%
          ·공복혈장혈당 ≥126mg/dl
          ·당뇨의 전형적인 증상과 임의혈장혈당≥200mg/dl
          ·75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 ≥200mg/dl
       - Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 약제의 단독 투여를 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함
  2) 병용요법
     ① 2제요법
       ○ 단독요법으로 2-4개월 이상 투약해도 다음의 하나에 해당하는 경우 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정함.
          - 다           음 -
          ·HbA1C가 ≥7.0%
          ·공복혈당 ≥130mg/dl
          ·식후혈당 ≥180mg/dl
       ○ HbA1C ≥7.5% 경우에는 Metformin을 포함한 2제요법을 처음부터 인정함.  
         - Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 약제를 포함한 2제요법을 처음부터 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함
       ○ Metformin 또는 Sulfonylurea계 약제가 포함되지 않은 아래의 약제조합인 경우에는 투약비용이 1일 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함
         - Meglitinide계 약제 + Thiazolidinedione계 약제
         - DPP-IV inhibitor계 약제 + Thiazolidinedione계 약제
         - Meglitinide계 약제 + α-glucosidase inhibitor계 약제
       ○ 인정 가능 2제요법(표 첨부 안되어 고시 원문 첨부해드립니다.)
           (고시게재: 우리원홈페이지- 약품정보>약제정보>약제급여기준정보>고시>번호 356. 고시 제2011-60호
                                               - 공지사항>번호 1874. 고시 제2011-60호
                           보건복지부홈페이지- 정보>법령자료>최근 제개정 훈령/예규/고시/지침>번호 1748.고시
                                                        제 2011-60호)

※ 회색표시 부분은 1일 투약비용이 저렴한 약제의 약값을 환자가 전액 부담하는 병용요법
       ○ 2제요법 투여대상으로 2제요법 인정 가능 성분 중 1종만 투여한 경우도 인정함
     ② 3제요법
       ○ 2제요법을 2-4개월 이상 투여해도 HbA1C≥7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가할 수 있음(3제요법). 단, 2제요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니됨
       ○ 3제요법에 아래의 약제조합이 포함된 경우에는 아래 약제조합 중 1일 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함
          - Meglitinide계 약제 + Thiazolidinedione계 약제
          - DPP-IV inhibitor계 약제 + Thiazolidinedione계 약제
          - Meglitinide계 약제 + α-glucosidase inhibitor계 약제
나. Insulin 요법
  1) 단독요법
     ○ 초기 HbA1C가 9% 이상인 경우, 성인의 지연형 자가면역당뇨병(LADA), 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우, 고혈당과 관련된 급성합병증, 신장·간손상, 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병시, 수술 및 임신한 경우 등에는 Insulin 주사제 투여를 인정함
     ○ 경구용 당뇨병 치료제 병용투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 insulin요법을 인정함
  2) 경구제와 병용요법
     ○ Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함.
        - Insulin과 경구용 당뇨병치료제 2종까지 병용요법을 인정하며, 경구용 당뇨병치료제 2종을 병용하는 경우 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액은 환자가 부담함. 단, 『Metformin + Sulfonylurea계 약제 + Insulin』 병용요법은 모두 인정함
        - Rosiglitazone 및 DPP-IV inhibitor계 약제는 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 아니함
다. Exenatide 주사제 투여
   ○ 투여대상
      Metformin+Sulfonylurea계 약제 병용투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중
      - BMI≥30 kg/㎡인 비만환자 또는
      - Insulin 요법을 할 수 없는 환자
   ○ 투여방법
      3종 병용요법(Metformin+Sulfonylurea+Exenatide)을 인정하되 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
라. 각 단계에서 명시한 기간에 해당하지 않더라도 신속한 변경을 요하는 경우에는 투여소견 첨부시 사례별로 인정함
마. 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함
바. 서방형 Metformin는 1정당 아래의 금액까지 보험급여를 인정하고, 아래금액을 초과하는 금액은 환자가 전액 부담함
      - 500㎎정 94원, 750㎎정 118원, 1,000㎎정 141원
사. 급여 인정용량: 각 약제별 용법？용량 범위내에서 급여하되, 다음의 인정용량을 초과한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
-   다     음   -
     - Repaglinide 경구제 : 1일 최대 6mg, Insulin 주사제와 병용투여시 1일 3mg 또는 2mg정 1일 2회 투여
     - Pioglitazone 경구제(복합제 포함): 1일 최대 15mg
     - Rosiglitazone 경구제(복합제 포함):1일 최대 4mg
     - Metformin 성분이 포함된 복합제에 Metformin 단일제 추가투여시 : 복합제내 함량을 포함하여 1일 최대 2500mg(Metformin 서방형 경구제는 제외)
     - Glimepiride 성분이 포함된 복합제에 Glimepiride 단일제 추가투여시 : 복합제내 함량을 포함하여 1일 최대 8mg


※ 대상약제
[경구제 중 단일제]
○ Biguanide계: Metformin HCl
○ Sulfonylurea계: Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide
○ α-glucosidase inhibitor계: Acarbose, Voglibose
○ Meglitinide계: Repaglinide, Nateglinide, Mitiglinide calcium hydrate
○ Thiazolidinedione계: Pioglitazone HCl, Rosiglitazone maleate
○ DPP-IV inhibitor계: Sitagliptin phosphate, Vildagliptin
[경구제 중 복합제]
○ Glibenclamide+Metformin HCl, Gliclazide+Metformin HCl,
   Glimepiride+Metformin HCl
○ Pioglitazone HCl+Metformin HCl, Rosiglitazone maleate+Metformin HCl
○ Rosiglitazone maleate+Glimepiride
○ Sitagliptin phosphate+Metformin HCl, Vildagliptin+Metformin HCl
[주사제]
○ Insulin 주사제
○ Exenatide 주사제