자동차보험진료수가 심사 관련 Q&A

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자동차보험진료수가 심사 관련 Q&A

 

1. 청구 및 접수 관련사항

 

Q1

자동차보험 진료수가는 언제부터 건강보험심사평가원으로 심사청구 하여야 하나요?

 

○ 2013년 7월 1일 진료분부터 우리 원으로 청구하시면 됩니다.

 

Q2

2013년 7월 1일 이전부터 입원하여 계속 진료중인 경우 어떻게 청구하여야 하나요?

 

○ 진료내역을 분리하여 ‘13년 7월 1일 이전 진료분에 대해서는 해당 보험회사등에 청구하시고, ’13년 7월 1일 이후 진료분부터 우리 원으로 청구하시기 바랍니다.

 

○ 이 경우 이전 진료내역과 연계심사를 위하여 정보통신망 청구시 청구구분의 코드구분란에 “3”, 최초입원개시일을 기재하고, 서면 청구시 특정내역란 또는 명세서 여백에 최초입원개시일을 반드시 기재하여야 합니다.

 

○ 예시) 2013. 5. 23일 14시에 3등급 간호관리료를 적용하는 종합병원에 입원하여 2013. 7. 13일(입원 후 52일차) 16시에 퇴원한 경우

▶ 정보통신망으로 청구하는 경우

청구구분
코드구분	접수번호	명일련번호	최초 입원개시일
3			20130523

상병명

분류기호

수술

진료과목

당월진료개시일

20130701

입원일수

13

일

(Ⅰ)

(Ⅱ)

줄 번호

코드구분

코드

분 류

단가

일투

총투

금액

구 분

2.

①일반

525,960

0003

1

AB203

종합병원3등급간호관리료적용입원료

43,830

1

12

525,960

②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의소아

특정내역

최초입원개시일: 20130523

▶ 서면으로 청구하는 경우

 

Q3

서면 청구서 및 명세서의 접수처는 어디인가요?

 

○ 자동차보험 진료수가는 의료기관 종별 및 지역구분 없이 모두 우리 원의 본원으로 청구하여야 합니다.

 

○ 서면 청구명세서 또는 심사참고자료 등을 우편 또는 내방하여 접수하고자 하는 경우에는 아래의 문서 접수처에 접수하여야 합니다.

우편번호: 137-927 주소: 서울특별시 서초구 반포대로 22 서초평화빌딩 13층 자동차보험심사센터

 

Q4

서면 명세서를 팩스로 접수해도 되나요?

 

○ 서면청구는 서면으로 작성한 원본을 우편이나 인편으로 보내는 것입니다.

 

○ 팩스는 송․수신 시 일부전송 및 수신실패, 일부누락 등으로 송신 자료가 훼손될 우려가 아주 높아 팩스 접수는 불가합니다.

Q5

전주에 있는 정형외과 의원입니다. 자동차보험 진료수가를 광주지원으로 청구하여야 하나요?

 

○ 그렇지 않습니다. 자동차보험진료수가는 의료기관 종별 및 지역구분 없이 모두 우리 원의 자동차보험심사센터(본원)로 청구하여야 합니다.

 

Q6

심사불능코드 J1(보험회사등 요청에 의한 지급불능건)에 대한 상세내용 확인은 어디로 해야 하나요?

 

○ 심사불능코드 J1은 자격점검 관련 지급불능의 경우로 해당 보험회사 등으로 확인하시기 바랍니다.

 

Q7

보험회사등별로 청구서와 명세서를 구분하여 각각 작성해야 하나요?

 

○ 우리 원은 의료기관의 진료수가 청구내역 및 심사결과를 해당 보험회사등에 통보하고, 보험회사등에서 진료수가를 지급하기 때문에 보험회사등별로 각각 구분하여 작성하여야 합니다.

 

Q8

다중 추돌사고 등 여러 보험회사등이 배상책임을 비율로 지불보증을 하는 경우 해당 보험사별로 각각 작성하여 청구해야 하나요?

 

○ 대표 보험회사등 1곳으로 기재하여 전체 진료수가를 청구하면 해당 보험회사등간 정산하여 지급할 것입니다.

 

 

Q9

현재 보험회사등으로 청구시에는 진료수가 비용이 많은 입원의 경우 30일 이내건도 분할하여 청구하였는데, 심사평가원으로 청구시에도 분할하여청구 가능하나요?

 

○ 입원 진료수가는 정보통신망으로 청구시 퇴원일이 속한 날의 다음주 월요일부터 주 1회 청구(월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분하여 청구)할 수 있으며, 서면으로 청구시 퇴원일이 속한 다음 달 초일부터 월별로 청구할 수 있습니다. 또한, 30일을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 월단위로 분할청구 할 수 있습니다.

○ 따라서, 계속 입원 중인 환자의 동일 월의 진료분을 주단위 또는 일부 기간을 분할하여 청구할 수 없습니다.

○ 단, 지급보증 한도를 초과한 경우에는 지급보증 한도내에서 입원기간을 분할하여 청구할 수 있습니다.

 

Q10

지급보증 한도 초과시 한도액만큼만 청구하고, 한도를 초과한 진료비는 환자에게 청구하여도 되나요?

 

○ 자동차보험 진료수가는 보험회사등의 보험금 또는 자동차손해배상보장사업의 보상금으로 해당 비용을 지급합니다. 따라서, 진료수가 청구시에는 지급한도 범위내에서 청구하여야 합니다. 또한, 자동차손해배상보장법에 따르면 보험회사등이 알린 지급보증한도를 초과한 진료비의 경우 환자에게 청구할 수 있음을 알려드립니다.

 

2. 청구매체 관련사항

 

Q11

자동차보험 진료수가는 정보통신망으로만 청구해야 하나요? 서면 청구는 불가능하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가는 정보통신망(EDI, 진료비 청구포탈)으로 청구하는 것이 원칙입니다. 다만, 아래의 어느 하나에 해당하는 경우에는 서면으로 청구할 수 있습니다.

- 건강보험 요양급여비용의 청구 실적이 없는 경우

- 건강보험 요양급여비용을 서면이나 디스켓으로 청구하는 경우

 

○ 또한, 건강보험 요양급여비용 전산청구 프로그램을 자체개발하여 사용하는 것으로 우리원에 신청한 의료기관은 2013년 9월 30일까지 서면으로 청구할 수 있습니다.

 

Q12

서면청구 유예기간동안 기존 서식을 사용해도 되나요?

 

○ 건강보험 요양급여비용 전산청구 프로그램을 자체개발하여 사용하는 것으로 우리원에 신청한 의료기관에 한하여 2013년 9월 30일까지 서면으로 청구할 수 있으나, 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」에 고시된 규격 및 서식을 준수하셔야 합니다.

3. 명세서 작성방법

 

Q13

명세서 작성방법 및 청구주기는 어떻게 되나요?

 

○ 명세서 작성방법 및 청구주기는 건강보험과 동일합니다. 즉, 입원은 통합 작성하고, 외래는 일자별로 작성하여 월단위 또는 주단위로 청구하여야 합니다.

 

Q14

선택진료비는 어떻게 청구하나요?

 

○ 정보통신망 청구의 경우 해당 항,목 ‘선택진료비’란에 기재, 서면청구의 경우 선택진료비 발생 행위료의 아랫줄에 선택진료비를 별도로 구분 작성하고 해당 항의 ‘선택진료비’(Ⅰ)란에 선택진료비를 합산 기재하고,

 

○ 특정내역(기재)란에 선택진료의사의 주민번호, 자격번호 및 성명을 기재하여 청구하시면 됩니다.

 

○ 예시) 상급종합병원에 내원하여 선택진료 의사에게 진찰(정형외과 초진) 및 추간판조영촬영(신경외과)을 실시하여 각각 선택 진료의 추가비용이 발생한 경우

 

▶ 정보통신망으로 청구하는 경우

줄번호	항	목		코드구분		코드	단가		일투	총투	금액
0001 0002 0020 0021 0022	01 01 10 10 10	1 98 01 98 01		1 1 1 1 8		AA157050 AA157009 HA103 HA103009 K2053003	20,420 5,700 95,950 23,000 1,650		1 1 1 1 8	1 1 1 1 1	20,420 5,700 95,950 23,000 13,200
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호		특정내역구분			특정내역
2 2			0002 0021		JJ001 JJ001			760415XXXXXXX/123456/홍길동 740514XXXXXXX/456789/모길동

주) JJ001: ‘선택진료의사’의 내역을 기재하는 특정내역 구분코드

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		(Ⅰ)	(Ⅱ)	줄 번호	코드구분	코드	분 류	단가	일투	총투	금액
1.	①초진	20,420		0001 0002	1 1	AA157 AA157009	초진진찰료 초진진찰료-선택진료 추가비용	20,420 5,700	1 1	1 1	20,420 5,700
	②재진
	⑦선택진료비	5,700
	⑧기타
. .	. .			0020   0021     0022	1   1     8	HA103   HA103009     K2053003	척추-추간판조영촬영   척추-추간판조영촬영-선택진료 추가비용   방사선필름 14″×17″	95,950   23,000     1,650	1   1     8	1   1     1	95,950   23,000     13,200
10.	①진단	13,200	95,950
	②치료
	③선택진료비	23,000		특정내역		AA57009, 초진-선택진료, 760415XXXXXXX/123456/홍길동 HA103009, 추간판조영촬영-선택진료, 740514XXXXXXX/456789/모길동

 

Q15

상급병실료는 어떻게 청구하나요?

 

○ 보험회사등이 상급병실 사용에 대해 지급 보증한 경우에 교통사고환자가 실제 사용한 상급병실료에 대하여 산정하며, 보험회사등이 지급 보증한 근거자료(지급보증서 등)를 첨부하여야 합니다.

 

Q16

진료수가 명세서 서식에 환자납부액을 기재하도록 되어 있는데 환자납부액이 무엇인가요?

 

○ 지급보증 지연 등으로 인해 의료기관이 교통사고환자로부터 직접 받은 진료비(일명 ‘직불진료비’) 중 보험회사등의 보상책임이 있어 보험회사등으로부터 심사평가원에 세부내역을 청구할 것을 요청받은 진료비입니다.

Q17

환자납부액(일명 ‘직불진료비’)은 어느 경우에 청구하여야 하며 청구방법은 어떻게 되나요?

 

○ 환자납부액은 교통사고환자에게 직접 받은 직불진료비에 대해 무조건 청구하는 것이 아니라, 보험회사등으로부터 환자납부액에 대해서 심사평가원에 심사청구 할 것을 요청받은 경우에 한하여 진료수가 명세서 ‘11항. 환자납부액’란에 세부내역을 기재하여 청구하여야 합니다.

 

○ 또한, 교통사고환자의 진료수가를 청구한 이후 환자납부액을 별도로 청구하는 경우에는 추가청구 작성요령에 따라 청구하시기 바랍니다.

 

Q18

자동차보험 청구시 상해외인을 기재하여야 하나요?

 

○ 교통사고환자는 전 건이 상해외인으로 인해 발생됨에 따라 진료수가 명세서에 ‘상해외인(V,W,X,Y)’ 기재는 제외하였습니다.

 

○ 단, 협의 진료 등으로 별도의 명세서를 작성하는 경우 ‘별도 명세서 작성 구분자’는 ‘특정내역(기재)’란에 기재하시면 됩니다.

 

※ 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재

타법령(산재보험, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재

 

Q19

사고접수번호 기재 방법은?

 

○ 보험회사등이 자동차사고에 대해서 각 사고별로 부여한 사고접수번호를 “-”를 포함하여 기재하여야 합니다.

 

Q20

지급보증번호란 무엇이며, 청구시 기재 방법은?

 

○ 지급보증번호는 의료기관이 보험회사등으로부터 자동차보험 진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 ‘교통사고환자에 대한 진료비 지급보증서’ 상에 기재된 관리번호이며, 청구시에는 “-”를 포함하여 기재하여야 합니다.

 

Q21

비급여 약제, 치료재료대 등의 구입단가가 입원 중 변경된 경우는 어떻게 청구하나요?

 

○ 약제 및 치료재료대 구입단가, 비급여 행위의 실제 소요비용이 변경된 경우 “변경일”란에 변경일을 기재하여 청구합니다.

 

Q22

자동차보험 환자는 보험회사등으로 청구시 주로 주상병만 기재하여 청구하였는데, 진료 중 발생한 부상병도 모두 기재하여 청구하여야 하나요?

 

○ 진료기록부에 작성된 주상병 및 부상병, 배제된 상병을 모두 기재하여 청구합니다.

 

Q23

129 사설응급구조기관을 이용하여 후송하는 경우 환자가 응급구조기관에 직접 비용을 지불했는데, 이 경우 직접 받은 진료비용도 청구하여야 하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제3조 적용범위에 따르면 의료기관(의료법에 따른 의료기관 및 지역보건법에 따른 보건의료원)에서 실시한 진료수가에 한하여 우리 원으로 청구 가능합니다.

Q24

CT 검사 등을 다른 의료기관으로 위탁 진료시 검사료 청구는 어느 기관에서 하나요?

 

○ 건강보험과 동일하게 입원의 경우 위탁한 의료기관에서 청구하여야 하며, 외래의 경우는 위탁한 의료기관 또는 검사를 실시한 의료기관에서 청구 가능합니다.

 

Q25

검사를 의뢰받아 실시하는 경우 지급보증번호를 따로 받아야 되나요?

 

○ 진료수가 명세서 청구시 지급보증번호를 반드시 기재하여야 합니다. 따라서, 수탁받은 기관에서 검사 등을 청구하는 경우에도 별도의 지급보증이 필요합니다.

 

Q26

심사결과에 대한 심사청구 단계는 없나요?

 

○ 우리원으로 심사 위탁 후 진료수가 청구서와 명세서는 심사, 심사결과의 통보, 심사결과에 대한 이의제기 과정으로 처리되며, 보험사, 의료기관 모두 심사청구 단계는 없습니다. 참고로, 의료기관의 심사청구권에 대한 법안이 발의 중에 있음을 알려드립니다.

 

Q27

기왕증을 가진 교통사고 환자가 건강보험과 자동차보험 진료를 동일에 외래 진료시 별도 명세서 작성구분자 “K"를 기재하여 청구하여야 하나요?

 

○ 별도 명세서 작성구분자 “K" 는 타법령(산재보험, 건강보험 등)으로 입원진료 중 교통사고로 인한 상병에 대한 진료로 별도의 명세서 작성시 기재합니다. 따라서, 외래 진료의 경우 별도 명세서 작성구분자는 기재하지 않아도 되며, 건강보험과 자동차보험 해당 진료내역으로 각각 청구하시면 됩니다.

 

Q28

안전띠 미착용 등 20% 또는 10% 환자가 부담해야 되는 비용이 발생시 진료수가 명세서는 어떻게 작성하나요?

 

○ 지급보증한도 범위내에서 전체 진료수가를 청구하면 됩니다. 이후 보험회사등에서 과실 판단에 따라 심사결정 청구액의 80~90%가 지급할 예정입니다.

 

4. 자료제출 관련사항

 

Q29

진료수가 청구 전 제출하여야 하는 목록표 등의 종류는 무엇인가요?

 

○ 비용산정 목록표, 비급여약제 구입내역 목록표, 치료재료 급여․비급여 구입내역 목록표, 원료약 구입목록표, 조제(제제)약 목록표, 요양병원 환자평가표가 있습니다.

 

※ 비용산정 목록표 : 건강보험기준에서 정한 비급여행위, 신의료기술등의 급여 결정신청건에 소요되는 실제 비용에 대한 목록표

 

Q30

건강보험에서는 비급여항목에 대한 비용산정 목록표 및 구입내역 목록표를 제출하지 않아도 되는데, 자동차보험에서는 왜 비급여항목에 대한 구입내역 목록표 등을 제출하여야 하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가 기준에 따르면 가격이 별도로 정해지지 않은 약제 및 치료재료의 경우 실구입 가격을, 행위의 경우는 진료에 소요되는 실제비용을 산정토록 되어 있습니다. 따라서, 실구입 가격과 진료에 소요된 실제비용의 확인을 위해 진료수가 최초 청구시 및 단가(비용)이 변경될 때마다 구입내역 목록표 등을 제출하여야 합니다.

 

Q31

건강보험 비급여 행위의 경우 모든 항목에 대한 비용산정 목록표를 제출하여야 하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가 기준에 따라 금액 또는 점수가 정해진 행위의 경우(예: 수면내시경검사, 한방의 첩약, 추나요법 등)는 비용산정 목록표를 제출하지 않습니다.

 

Q32

비용산정 목록표, 비급여약제 구입내역 목록표, 치료재료 급여․비급여 구입내역 목록표 등은 어떤 방법으로 어디로 제출해야 하나요?

 

○ 비용산정 목록표 등은 진료수가 청구전에 아래 ‘표’와 같이 건강보험기준에서의 급여 및 비급여 항목으로 구분하여 정보통신망을 이용하여 제출하여야 합니다. 다만, 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제6조제1항에 따라 서면으로 청구하는 의료기관에 한하여 서면 제출도 가능합니다.

 

- 행위․약제․치료재료별 목록표 제출 여부

구분	건보 급여항목	건보 비급여항목
행위	-	제출 필요
약제	-	제출 필요
치료재료	제출 필요 (※건강보험에 기 제출시 제출 생략)	제출 필요

 

- 목록표 접수처 및 제출방법

제출방법	접 수 처
	건보 급여항목	건보 비급여항목
서면 제출	건강보험 요양급여비용 심사관할 본·지원	자동차보험심사센터(본원)
정보통신망 이용 제출	우리원 홈페이지 → 요양기관 업무포털서비스 → 신청 및 자료제출	우리원 홈페이지→ 요양기관 업무포털서비스 → 자동차보험 → 신청 및 자료제출

Q33

조제(제제)약 목록표는 어디로 제출하여야 하나요?

 

○ 조제(제제)약 목록표의 제출시 다음의 두 가지의 경우로 구분하여 제출하시기 바랍니다.

 

- 첫째, 조제(제제)약이 건강보험에서의 급여대상인 약제로만 이루어지는 경우에는 건강보험에 구입목록표 제출(본원 약제관리실)

 

- 둘째, 조제(제제)약이 건강보험에서의 급여대상 약제와 비급대상 약제로 이루어지는 경우에는 자동차보험에 구입목록표 제출(본원 자동차보험심사센터)

 

Q34

치료재료, 비급여약제 등 신고목록을 엑셀파일로 업로드하여 제출 할 수 있나요?

 

○ 자동차보험 진료수가 청구포털 프로그램에서 일괄 업로드 할 수 있습니다. 다만, 우리원 홈페이지 요양기관 업무포털 서비스의 신청 및 자료제출에서는 건별 입력하여야 합니다.

 

Q35

건강보험은 검사 영상자료의 경우 용량이 커서 포탈로 제출하지 못하고 별도 CD로 송부하고 있는데, 자동차보험도 동일한 방법으로 제출하여도 되나요?

 

○ 자동차보험 환자의 검사 영상자료 등 심사참고 자료의 경우 용량이 커서 포탈로 제출하지 못하면, 건강보험과 동일하게 별도 CD로 제출하여도 됩니다.

Q36

심사 보완자료의 제출을 요청받은 경우 제출기간은 어떻게 되나요?

 

○ 심사 보완자료의 제출을 요청받은 경우 10일 이내에 제출하여야 합니다.

 

Q37

요양병원의 경우 현재 일부 보험회사에서는 행위별로 작성하여 청구하라는 곳도 있습니다. 1주일 이상 입원한 경우 건강보험처럼 환자평가표를 작성하여 제출하여야 하나요?

 

○ 요양병원에 입원시 건강보험과 동일하게 포괄적인 행위가 적용되는 장기환자의 경우 요양병원 정액수가를 적용하여야 하며, 환자평가표를 작성하여 제출하여야 합니다.

5. 신청 및 신고 관련사항

 

Q38

자동차보험 교통사고환자에 대한 진료수가를 청구하려고 하는데, 요양기관 현황신고는 어떻게 해야 됩니까?

 

○ 의료기관은 진료수가를 최초로 청구하는 때에는 국민건강보험법 시행규칙 제12조의 절차에 따라 우리원의 건강보험 요양급여비용 심사관할 본․지원으로 요양기관 현황을 신고하시고, 우리원으로부터 부여받은 요양기호를 사용하여 자동차보험 진료수가를 청구하시면 됩니다.

다만, 건강보험 등 요양급여비용 청구시 요양기관 현황을 신고한 의료기관은 별도 신고를 생략할 수 있습니다.

 

<건강보험 요양급여비용 심사 지역별 관장>

 

6. 홈페이지

 

Q39

자동차보험만 청구하는 의료기관도 심사평가원에 회원가입을 해야 하나요?

 

○ 심사평가원은 의료기관 포털서비스를 통해 자동차보험 청구 및 목록표 제출 등 자동차보험 심사업무의 전반적인 사항을 안내하고 있습니다. 해당 서비스를 이용하기 위해서는 요양기관으로 회원가입을 꼭 하셔야 합니다.

※ 회원가입 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) →

회원가입(요양기관) → 약관동의 →

본인확인 → 기본정보입력 → 가입완료

 

Q40

공인인증서 등록은 어떻게 해야 하나요?

 

○ 서비스를 이용하는 PC에 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서가 저장된 상태에서 심사평가원 홈페이지 공인인증센터를 통해 등록하시면 됩니다.

※ 등록절차 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) →

회원가입(요양기관) → 로그인(아이디/비밀번호) →

공인인증센터 클릭 → 인증서 등록하기 → 등록완료

 

Q41

공인인증서는 어떻게 발급받을 수 있나요?

 

○ 국민건강보험공단(www.nhic.or.kr, 1577-1000) 또는 국민연금관리공단(www.nps.or.kr, 1355)에서 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서를 발급하고 있습니다. 발급 받으신 후에는 심사평가원 홈페이지 공인인증센터메뉴를 통해 해당 공인인증서를 등록하셔야 서비스 이용이 가능합니다.

 

Q42

공인인증서는 꼭 신규로 발급받아야 하나요?

 

○ 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서 이외에 용도제한용(금융권 등)이 아닌 범용 공인인증서의 경우에는 사용이 가능합니다. 단, 해당 공인인증서를 심사평가원 홈페이지 공인인증센터 메뉴를 통해 등록하셔야 서비스 이용이 가능합니다.

 

Q43

자동차보험용 진료비 청구포털 프로그램을 설치해야 하나요?

 

○ 건강보험 청구 시 진료비 청구포털 프로그램을 사용하신 의료기관은 자동차보험 청구를 위한 프로그램을 자동으로 설치(Update)해 드립니다. 단, 건강보험 청구 시 진료비 청구포털을 사용하지 않은 의료기관은 프로그램을 신규로 설치하셔야 사용이 가능합니다.

※ 설치절차 : 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) →

요양기관업무포털 서비스 →

화면 하단의 “진료비 청구 프로그램” 클릭(다운로드)

 

Q44

‘진료비 청구포털서비스’를 사용하려면 KT-EDI를 해지해야 하나요?

 

○ 기본적으로 EDI해지 여부를 체크하지는 않으며, ‘전산청구신청서’를 통해 사용신청 여부만 점검합니다. 그러므로 EDI 해지여부와는 무관하게 서비스를 사용하실 수 있습니다. 단, 산재청구 등의 이유로 EDI 해지를 하지 않는 경우 해당 서비스에 대한 KT 사용요금은 계속 부과될 수 있습니다.

Q45

AFK가 발생되었다고 문자가 왔는데 어떻게 해야 하나요?

 

○ 청구명세서 접수과정에서 확인 된 단순기재착오 등 청구오류에 대한 안내입니다. 심사평가원에 회원가입하신 요양기관은 요양기관 업무포털 “자동차보험 > 진료비청구 > 청구오류 > (접수 후)청구오류 수정보완”메뉴를 선택하여 처리가 가능합니다. 단, 메뉴 사용이 불가능한 요양기관은 회원가입 및 공인인증서 등록문제를 확인하시기 바랍니다.

※ AFK란? 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류 건에 대하여 의료기관과 심사평가원 간에 진료수가 청구명세서 접수단계에서 수정·보완처리 지원 서비스

 

Q46

자동차보험에 대한 변경사항 적용 후 청구SW 인증검사를 받아야 하나요?

 

○ 청구SW에 자동차보험을 적용 후 청구SW에 대한 인증검사는 실시하지 않습니다. 하지만, 데이터 송·수신 등의 검증은 지원하오니 진료비 청구포털 프로그램(※ 설치방법은 ‘Q43’ 참조) 등을 활용하여 사전점검 등의 자체 테스트를 진행하시기 바랍니다.

 

7. 진료수가 기준

 

Q47

현재 건강보험 기준에서 비급여대상이면서 수가코드가 없는 선택진료비, 상급병실료 등은 별도 코드를 고시하나요? 진료수가 코드가 고시되면 의료기관 및 청구 SW업체는 어떤 작업을 해야 하나요?

 

○ 국토교통부에서 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」을 개정 고시할 예정입니다. 건강보험에서는 비급여대상이지만 자동차보험 진료수가 인정범위에 해당되는 선택진료비, 상급병실료 등의 경우 진료수가 코드가 부여될 것이며, 국토교통부 고시에 따라 우리원에서는 진료수가 코드를 홈페이지에 게재할 예정입니다. 의료기관 및 청구 SW업체에서는 의료기관 자체적으로 사용하는 코드와 고시된 진료수가 코드와의 매핑 작업이 필요합니다.

 

Q48

개정 고시 예정인 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」의 변경 내용은 무엇입니까?

 

○ 국토교통부에서는 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 중 건강보험기준과 달리 정한 별표 및 진료코드 신설에 대한 개정을 진행하고 있습니다.

 

Q49

심평원에서 자동차보험 심사에 적용하는 기준은 무엇인가요?

 

○ 국토교통부에서 고시한 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」을 적용할 예정입니다. 이 기준에 따르면 진료수가의 인정범위는 보건복지부장관이 정한 건강보험기준, 국토교통부 장관이 건강보험기준과 달리 정한 (별표1) (별표2), 산재기준 중 (별표) 및 심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항에 의하도록 되어 있습니다.

 

Q50

심사기준 등은 진료심사평가위원회에서 논의하나요?

 

○ 자동차보험 심사 및 기준 등 논의를 위해 별도로 자동차보험심사 자문단을 운영할 예정입니다. 자문단의 자문으로 해결이 어렵거나, 기준설정이 필요한 사항들은 자문단내에 별도의 위원회를 두어 논의를 통해 결정할 예정입니다.

 

Q51

교통사고 환자가 기왕증이 있는 경우는 어떻게 심사하나요? 기여도에 따라 청구해야 하나요?

 

○ 기왕증은 담당 주치의의 판단이 우선이며, 기왕증으로 판단되면 기왕증 진료비와 자동차보험 진료비를 구분하여 청구하여야 합니다. 기왕증 진료비에 대한 심사는 자동차보험 전문가자문단과 심사위원회의 자문을 받아 심사할 예정입니다.

 

Q52

의학적으로 MRI 촬영이 필요하지 않으나 환자가 원하여 촬영하는 경우 환자에게 비용징수 가능한가요?

 

○ 환자가 원하여 촬영하였더라도 환자가 보험회사등에 진료비를 청구하는 경우 보험회사등은 의료기관에게 그 세부내역을 심사평가원으로 청구할 것을 요청할 수 있으며, 의료기관이 청구하지 않은 경우 보험회사등은 의료기관에 지급할 진료비 금액 중에서 공제하거나 정산할 수 있습니다. 환자에 대한 진료는 담당의사의 의학적 판단에 따라야 합니다.

 

Q53

MRI는 건강보험 환자의 경우 인정기준 이외는 비급여대상입니다. 자동차보험의 MRI 인정기준은 무엇인가요?

 

○ MRI는 건강보험의 경우 고시 기준에 따라 인정범위 외에 비급여토록 되어 있으나, 교통사고환자는 진료에 필요한 경우 자동차보험 진료수가로 인정될 수 있습니다. 자동차보험에서의 MRI는 자동차보험심사 자문단 및 진료심사평가위원회의 자문을 거쳐 기준을 정립해 나갈 예정입니다.

 

Q54

염좌 등 경미한 자동차사고 환자가 입원하는 경우 입원료는 건강보험 기준을 적용하여 심사하나요?

 

○ 경미한 자동차사고 상해환자 입원기준 등은 현재 검토 중이며, 자동차보험의 특성을 고려하여 심사할 예정입니다.

 

Q55

선택진료비의 경우 야간 가산 등 가산이 적용되나요?

 

○ 선택진료비용은 보건복지부 행정해석에 따라 연령, 공휴, 야간 등의 각종 가산이 적용되지 않은 기본 소정점수에 대하여 적용합니다.

 

Q56

자동차보험에서 인정하지 않는 선택진료비는 어떻게 적용하여야 하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가의 인정범위에 해당하는 선택진료비는 진찰(한방 포함), 방사선특수영상진단료(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외), 마취, 수술에 대한 추가비용을 산정한 진료비입니다. 그 외의 항목에 대하여는 산정할 수 없으며, 교통사고환자에게도 청구할 수 없습니다.

 

Q57

입원료 및 식대 심사지침을 심사평가원에서 심사시 적용이 되나요?

 

○ 입원료 및 식대 심사지침은 국토교통부와 협의하여 자동차보험의 특성 및 의학적 타당성에 근거한 적용방법을 검토 중에 있습니다.

 

Q58

건강보험의 경우 환자가 퇴원 거부시 공단에 급여제한여부를 신청할 수 있습니다. 자동차보험 교통사고환자가 퇴원 거부시에는 어떻게 하여야 하나요?

 

○ 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 따르면 의료기관의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비는 진료수가 인정범위에서 제외됩니다. 이 경우 의료기관은 해당 환자 및 보험회사등에게 그 사유와 일자를 지체없이 통보하여야 합니다.

 

Q59

상급병실료 인정기준은 무엇인가요? 인정기준 이외에는 환자에게 받아도 되나요?

 

○ 보험업법에 의하여 인가된 자동차보험약관 또는 심의회가 정하는 기준에 의하여 부득이 상급병실을 사용한 경우에는 진료수가 인정범위에 해당되나, 교통사고환자의 요구에 의하여 상급병실을 사용한 경우 일반병실료와의 차액은 진료수가 인정범위에서 제외되며 교통사고환자에게 그 비용을 청구할 수 있습니다. 

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