자동차보험위탁심사 관련 Q&A (2)

자동차보험_진료수가_관련_Q&A(2)[1].hwp

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자동차보험위탁심사 관련 Q&A (2)

 

1. 청구 및 접수 관련사항

 

Q1

자동차보험 진료비심사가 심사평가원에 위탁되는게 맞는지? 보험회사등과 프로그램업체에서 다른 이야기를 하여 혼란스럽습니다.

○ 자배법 개정에 따라 심평원으로 자동차보험 진료비심사가 위탁되었고, ‘13.6.14. 14개 손해보험사와 6개 공제사업자 모두 심사업무 위탁 계약을 체결하였으며, 오는 7.1일 진료분부터는 심평원으로 청구하여야 됩니다. 14개 손해보험사와 6개 공제사업자는 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별표 6. 보험회사등 코드에서 확인이 가능합니다.

<참고> 별표6. 보험회사등 코드

보험회사 등	코드	보험회사 등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
GFMI손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	ERGO다음다이렉트손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

 

Q2

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별표 6. 보험회사등 코드에서 확인되지 않은 보험회사는 기존 방식대로 보험회사로 청구하면 되나요?

○ 현재 영업중인 보험회사와 공제사업자는 해당 표에 전부 명시되어 있습니다. 다만, GFMI손해보험이 고시 이후 MG손해보험으로 이름이 변경되었음을 알려드립니다. 또한 동양화재해상보험이 메리츠화재해상보험으로, 아메리칸홈어슈어런스가 차티스손해보험으로, 차티스손해보험이 AIG손해보험으로 변경되어 운영중임을 알려드립니다.

 

2. 명세서 작성방법

 

Q3

2013.7.1. 이전 사고로 계속 진료중인 경우 지급보증번호가 없는데 어떻게 하나요?

○ 계속 진료중인 환자의 경우 보험회사등에 지급보증번호를 확인하여 명세서에 반드시 기재하여야 합니다. 미기재시 심사불능 처리 예정임을 알려드립니다.

 

Q4

지급보증번호는 환자 내원시마다 받아서 기재하여야 하나요? 명세서마다 지급보증번호가 달라지나요?

○ 지급보증번호는 자동차보험 진료수가의 지급의사와 한도를 통지하는 관리번호로 통상 동일 의료기관에서 해당 치료의 종결시까지 단일 지급보증번호를 사용하게 될 것입니다. 다만, 해당 치료 종결 후 환자가 다시 의료기관에 내원시 지급보증 계속 여부를 확인하기 바랍니다.

3. 자료제출 관련사항

 

Q5

목록표별로 제출해야 하는 세부항목이 궁금합니다.

○ 필수 제출자료의 종류와 세부항목은 다음과 같습니다.

종류	세부항목	비고
원료약, 급여치료재료, 급여 자체 조제(제제)약 구입목록표	건강보험과 동일	건강보험 요양급여비용 구입목록 신고분은 제출 생략
요양병원 환자평가표
비용산정목록표 (비급여행위 등)	건강보험 비급여행위 및 “자동차보험진료수가에 관한 기준”의 실제 소요비용, 실구입가 등으로 명시된 수가 예) 한방물리요법, 상급병실료, 팔걸이, 캐스트신발, 한방생약제제 등 ※ 자보 진료수가 목록 ‘건보상이’ 중 금액이 정해진 수가는 비용산정목록표를 별도로 제출하지 않아도 됨 예) 목발, 초음파, 약침술, 추나요법, 한방첩약 등	1개 코드에 세부명칭 및 금액이 여러개인 경우 참조란에 세부명칭(서면 작성시 분류명에 괄호를 삽입하여 표기) 기재하여 해당 항목을 전부 제출
비급여약제 구입목록표	비급여약제(요양기관 업무포털 서비스 → DUR정보→ DUR대상의약품 → 비급여의약품) 및 보훈급여약제(건위소화제) 등 상한가가 없는 의약품	※필요시 거래명세서 등 구입근거자료 요청
자체 조제(제제)약 구입목록표	비급여약제를 포함하여 조제(제제)한 경우
비급여치료재료 구입목록표	복지부 고시 비급여치료재료목록에 있는 재료대(상한가가 없는 재료대)

 

Q6

기존에 심의회에서 금액이 정해진 항목은 비용산정목록표를 내지 않아도 되나요?

○ 심의회에서 정한 진료료의 경우 취합하여 진료수가 기준 고시에서 금액 또는 점수로 고시되었으며, 진료수가 코드목록에서 확인이 가능합니다. 금액이 정해진 비급여행위는 비용산정목록표를 제출하지 않아도 됩니다.

 

Q7

첩약도 비용산정목록표를 제출하나요? 탕제별 명칭기재는 어떻게 하나요?

○ 첩약은 수가금액이 정해져 있기 때문에 별도 제출하지 않아도 되고, 첩약명은 특정내역 JS009에 기재하면 됩니다.

 

Q8

목발 등이 산재에서 정한 금액보다 실구입금액이 낮은 경우 산정방법은?

○ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시 제2013-391호, 2013.6.28) 제8조제3항에 따라 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 재활보조기구에 대한 비용은 기준액 범위내 실제 구입금액으로 산정하여야 하며, 별도의 목록표 제출은 하지 않아도 되나 심사시 구입근거자료 등 제출을 요청할 수 있습니다.

 

Q9

비급여약제 구입내역목록표는 비급여 품목리스트에 해당하는 걸 전부 제출해야 하나요?

○ 비급여 품목리스트 중 해당 기관에서 자동차보험환자에게 사용하고 청구하는 약제에 대하여 목록표를 제출하면 됩니다.

 

Q10

한방 첩약, 한방생약제제의 구입금액은 비급여약제구입내역통보서에 제출하면 되나요?

○ 한약제의 경우는 비급여 약제코드가 없어 이번 진료수가기준에서 복합과립제제, 한방파스를 한방생약제제(92010)로 코드를 신설했으며, 금액은 없으므로 구입내역 신고대상입니다. 내용은 약제이지만 수가코드로 신설되었기 때문에 비급여약제구입내역목록표에 신고하지 않고 비용산정목록표에 실구입가를 신고하면 됩니다.

 

Q11

한방파스는 비급여약제구입내역목록표에서 코드조회시 나오는 코드를 선택하여 신고하면 되나요?

○ 비급여약제구입내역목록표에서 있는 코드는 양방의 약가코드입니다. 한방파스는 이번 진료수가기준 개정하면서 한방 생약제제로 수가코드로 신설하였으므로 비용산정목록표를 제출하여야 합니다. 약제가 여러 개인 경우 동일한 92010(한방 생약제제) 코드로 단가별로 각각 신고하여야 합니다.

 

Q12

저희 병원은 1인실 금액이 여러 가지인데 상급병실료 신고는 어떻게 해야 하나요?

○ 상급병실료는 한 개의 병실에 입원하는 인원수에 따라 구분하여 코드를 산정하고 일반병실료와의 차액을 비용산정목록표에 기재하여 제출하여야 합니다. 운영 중인 1인실 금액이 여러 가지인 경우 비용산정목록표 제출시 1인실 1개 코드를 사용하여 참조란에 세부명칭(서면 작성시 분류명에 괄호를 삽입하여 표기) 기재하여 해당 단가를 모두 신고하여야 합니다.

 

Q13

비급여행위에 대한 장비신고는 어떻게 해야 하나요? 비용산정목록표 제출시 같이 제출하면 되나요?

○ 보건복지부에서 고시하는 신고대상 장비목록에 체온열검사 장비는 없으며, 자동차보험진료수가 심사시 필요한 경우 별도 요청하여 심사예정입니다.

 

Q14

자동차보험진료수가 목록은 어디에서 확인하나요?

○ 개정된 진료수가 기준을 반영한 자동차보험진료수가 목록을 우리원 홈페이지에 게재하였습니다. ‘우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)> 알림> 공지사항> 연번 1497. 자동차보험 진료수가 파일(2013.7.1 기준)’ 첨부파일을 다운로드 받아 사용하시기 바랍니다.

 

Q15

비급여치료재료, 비급여약제 구입내역목록표를 제출해야 되는 대상을 어디서 확인하나?

○ 비급여치료재료 목록은 ‘우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)>기준법령>급여기준>치료재료>심사지침', 비급여약제 목록은 ‘요양기관 업무포털 서비스(www.biz.hira.or.kr)>DUR정보 바로가기>DUR대상의약품>비급여의약품’에 매월 게시하고 있으며, 당해 의료기관에서 자동차보험환자에게 사용하고 청구하는 품목에 대하여 목록표를 제출하면 됩니다.

 

Q16

보험코드가 없는 재료대는 어떻게 신고하나요?

○ 팔걸이 등 일부 재료대는 개정된 「진료수가에 관한 기준」에 코드를 고시하였으나, 다른 재료대의 경우 급여․비급여치료재료 목록으로 고시된 재료만 인정되므로 보험코드가 없는 재료는 신고 및 청구가 불가능합니다.

 

Q17

목록신고 당일에 명세서를 접수해도 되나요?

○ 목록 신고된 내용으로 명세서 약제, 치료재료등 단가 점검이 이루어지므로 당일보다는 마스터 DB반영된 다음인 익일에 명세서 접수하는 것이 좋겠습니다. 부득이 당일 접수하는 경우 반드시 목록 접수여부를 확인 후 청구명세서를 접수하기 바랍니다.

 

Q18

복합과립제제, 한방물리요법 청구방법은?

○ 복합과립제제, 한방파스 및 한방물리요법 청구시 특정내역구분코드 JX999에 약제 표준코드와 명칭, 한방물리요법의 세부명칭과 기타 내역을 각각 기재하여야 합니다. 이번 진료수가기준 개정하면서 한방 복합과립제제, 한방파스는 수가코드로 신설하였으므로 비용산정목록표를 제출하여야 하고, 한방물리요법은 건강보험 비급여행위로 별도 수가가 정해지지 않았으므로 비용산정목록표를 제출하여야 합니다.

 

Q19

비급여 관련 목록표 제출방법은?

○ 정보통신망으로 제출시 청구포털서비스와 요양기관업무포털서비스를 이용하는 2가지 방법이 있습니다.

청구포털서비스를 이용하는 경우 전자문서 작성요령의 서식에 맞게 sam-file을 생성한 후 청구메뉴에서 수신처는 본원, 보험구분은 자동차보험을 선택한 후 업로드 시키면 됩니다.

요양기관업무포털서비스를 이용하는 경우 자동차보험>신청 및 자료제출에서 실구입가로 신고하면 됩니다.

4. 신청 및 신고 관련사항

 

Q20

요양기관 업무포털 서비스에 자동차보험 관련 신고는 언제부터 가능한가요?

○ 요양기관 업무포털 서비스와 진료비 청구포털 서비스를 통해 목록표 등 신청 및 신고가 가능합니다. 요양기관 업무포털 서비스는 ’13.6.17일부터 서비스가 정상적으로 운영되고 있고, 진료비 청구포털 서비스는 ’13.6.19일부터 오픈․운영 중임을 알려드립니다.

 

5. 홈페이지

 

Q21

현재 사용하고 있는 공인인증서로 청구가 가능한지, 자보관련으로 인증서를 새로 발급받아 등록해야 청구가 가능하나요?

○ 서비스를 이용하는 PC에 보건복지분야에서 사용가능한 공인인증서가 저장된 상태에서 청구 가능하므로 따로 발급 받으실 필요는 없습니다.

 

Q22

KT 이용기관이 자동차보험건만 심평원 청구포탈로 청구할 수 있는지, 할 수 있다면 전산청구신청서 접수를 해야 하나요?

○ 최근 KT에서 자동차보험 EDI 계약의사가 없음을 통보받은 바, 건강보험을 EDI로 청구하는 의료기관도 자동차보험 청구시 심평원 진료비 청구포탈 서비스를 이용하여야 합니다. 또한, 건강보험EDI 청구기관은 별도의 전자문서 청구신청 없이 자동차보험 포털로 청구 가능합니다.

6. 수가 파일 관련

 

Q23

자동차보험수가파일 약제급여파일에 산정불가 약제는 어떤 의미인가요?

○ 약제급여파일이란, 자동차보험만을 위해서 별도 만들어진 목록은 아닙니다. 건강보험에서 복지부 고시로 만들어진 목록을 그대로 변경 없이 안내한 것으로 건보와 동일한 내용입니다.

 

Q24

비급여 치료재료 파일 중에서 우리가 알지 못하는 영문명을 쉽게 알 수 있는 명칭으로 설명이 가능한가요?

○ 23번 질문과 마찬가지로, 치료재료 파일도 자동차보험심사를 위해 별도 만든 파일이 아닙니다. 건강보험에서 복지부고시로 만들어진 목록을 그대로 변경 없이 안내한 것으로 건보와 동일한 내용입니다.

 

Q25

자보 의치과 수가파일(엑셀) 시트 중 건보삭제, 건보상이라는 시트가 있는데 건보에는 없다는 내용으로 봐야 하나요? 수가파일 이해에 대한 설명 부탁드립니다.

1. 건보삭제

○ 건강보험 급여,비급여 수가파일(산재수가 포함)에 있는 항목 중 자보에서는 중복 등 사유로 사용하지 않는 코드임.

(예시)

① 건강보험마스터파일에 도수치료는 서122(MX122, 건보비급여)와 어4(51041,산재)로 코드가 2개 있으며, 이 중 자보에서는 금액이 정해진 산재코드를 사용함. 따라서 건보비급여의 MX122코드는 삭제(초음파, 증식치료, 발음 및 발성검사 등도 동일)

② 의료급여수가는 자보에 해당사항 없어 삭제

③ 자보에서는 상급종합병원 입원료를 체감없이 가산적용하고 있어 건강보험 상급종합병원 입원료 수가는 삭제

 

2. 건보상이

○ 건강보험 수가와 달리 적용(금액 또는 코드가 다르거나 신설)

(예시)

① 팔걸이, 캐스트신발, 상급병실료 등

② 입원료 체감, 가산 관련 코드 및 금액 달리 적용할 코드

 

3. 선택진료료

○ 진찰료, 방사선특수영상진단료(CT, MRI제외), 마취, 수술

- 산정코드 세 번째 자리 적용(6,7,8,9)

 

4. 자주 묻는 질문

① 목발, CD복사료, 토마스소프트칼라, 보장구, 보조기 등

→ 산재코드 적용(건보수가파일의 공상코드 동일)

② 캐스트신발, 팔걸이는 건보상이수가에 신설되었으며, 실구입가로 비용산정목록표 신고 필요

③ 화장품, 건강식품 등 코드는 없음.

 

7. 기왕증 관련

 

Q26

디스크 환자의 특정사례를 기왕증으로 봐야 하는지, 사고 연계 진료로 봐야 하는지 궁금합니다.

○ 유선상의 내용만으로는 기왕증 여부를 판단하기는 어렵습니다. 기왕증 판단은 1차적으로 진료를 담당한 의사의 종합적인 판단이 이루어져야 하며, 이후 청구된 부분에 대해서는 관련 진료기록 등 참조하여 사례별 심사하게 됩니다.

 

8. 기 안내사항 중 정정사항

 

Q27

기존 2013.6.4일자 안내 Q15 관련 정정 상급병실료 산정시 지급보증근거 자료를 첨부하여야 하나요?

○ 개정된 진료수가 기준에 따르면 상급병실료 산정시 보험회사등이 지급 보증한 근거자료(지급보증서 등)를 첨부하지 않아도 되나, 부득이하게 상급병실료를 사용한 사유를 소명할 수 있는 참고자료를 첨부하거나 특정내역 등에 사유를 기재하여 주시기 바랍니다.

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