심사참조란 또는 줄번호특정내역에 기재필요한 심사참고자료 목록

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심사참고자료 목록

 

2015.3.9. 기준

○ 가능하면 참조란 또는 줄번호특정내역에 기재 ○ 동영상자료(CD)를 제외한 심사시 참고자료는 웹제출(홈페이지를 통해 파일 형태로 제출) 또는 서면제출 가능

 

 

<공통 50항목>

연번	분류	항목 (공통)	관련근거	심사시 참고자료
1	입원료	격리실	고시 제2014-141호	-격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간
2	입원료	정신과 장기입원	정신보건법 제25조-3항	-타의입원: 6개월마다 계속입원승인서 (시장, 군수, 구청장 승인) -자의입원: 1~2년마다 경과기록지
3	기타	법정전염병 상병		-진단(확진)검사 결과지
4	검사	Helicobacter - Pylori검사(나415)	고시 제2008-125호	-궤양 확진여부
5		요소호흡검사 (나415나)	고시 제2009-26호	-3제요법 실시일자, CLO 양성결과
6		조혈모세포(CD34양성세포)수 측정 (나514)	고시 제2009-135호	-CBC(WBC)결과, CD34 결과지 -여러 회 시행 시 실시날짜
7		조직형검사(HLA typing), HLA교차시험 (나518, 너494-나) (나519)	보험급여과-234호	-장기이식 시행여부 -검사결과지
8		해부병리조직검사 (나550)	고시 제2009-55호	-검체 채취부위(장기당 산정)
9		효소조직화학검사 (나556)		-판독결과지
10		B형 간염 DNA정량(HBV-DNA)검사 (나485)	고시 제2010-86호	-HBsAg 검사결과 -B형 간염환자 및 간경변환자, 간암환자 치료이력
11	검사	캡슐내시경	고시 제2014-136호	-검사 사유에 해당하는 적응증 -시술기록지 -경과기록지
12		형광동소교잡반응-HER2, 실버동소교잡반응-HER2	고시 제2013-200호	-조직병리검사결과지 -HER2 면역조직화학검사 수치 결과
13		B형간염바이러스 표면항원 정량검사	고시 제2014-126호	-검사 목적 명시 (pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시)
14		기관지경검사 등	고시 제2009-180호	-내시경검사보고서 -병리조직검사보고서 -액상체액검사보고서 -경과기록
15	방사선 진단	전산화단층영상진단(CT)	고시 제2012-119호	-고시 산정기준에 포함되지 않는 질환의 경우 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 -여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록지 및 판독지 -항암화학요법(고식적요법)시 매 3개월 마다 반응 평가자료 필히 첨부(이전 병변 계측치와 비교 가능한 판독결과지)
16		자기공명영상진단(MRI)	고시 제2013-180호	-급여대상 상병이 아닌 경우 환자 상태 확인되는 경과기록, 소견서, 판독지 -200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 -여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지
17		양전자단층촬영 (PET)	고시 제2014-211호	-경과기록(참조란 기재), 판독지 -진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 -병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) -PET전에 촬영한 CT or MRI 판독지
18	방사선 치료	뇌정위적방사선수술 (감마나이프, 사이버나이프 등)	고시 제2012-39호	-수술 기록지 -상병부위, 크기, 갯수 확인되는 자료 -입원당시 임상 기록지 -영상자료((MRI 또는 CT)
19	방사선 치료	방사선치료		-여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용 시 치료 계획서 및 RT 실시 기록지 -RT 부위 및 기간, RT 실시 목적 기재
20		입체조형치료		-실시기록지, 치료계획
21	약제	엘라스폴	고시 제2013-127호	-활력증후(V/S), CBC 결과 -폐기능 저하 관련자료(PaO2/FiO2, 인공호흡여부) -폐동맥쐐기압, , 흉부방사선판독지, ABGA
22		성장호르몬	고시 제2014-127호	-최초투여시 골연령, 신장 -성장호르몬 유발검사결과 (성장호르몬결핍증) -염색체 검사결과 (터너증후군) -유전자검사결과 (프라더윌리증후군) -수술 or 치료내역 (뇌종양) -임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age : SGA) 저신장(재태기간 및 출생체중, 신장 등)
23		철분주사제 (부루탈주 등)	고시 제2013-127호	-검사결과(Hb , serum ferritin, transferrin saturation rate) -경구투여 곤란, EP저항이 확인되는 관련자료
24		철분제제(액제)	고시 제2013-127호	-철결핍성빈혈에 투여시 serum ferritin 또는 transferrin saturation 검사결과지 -임신으로 인한 철결핍성빈혈 및 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈에 투여 시 Hb검사결과
25		호의주	식약처 허가 효능․‧효과	-급성췌장염 : 아밀라제 검사결과 -DIC : 진단자료(임상증상 등 경과기록, FDP, 안티트롬빈,혈소판수치, PT 등 관련 검사 결과)
26		골다공증 치료제	고시 제2013-127호	-골밀도검사 결과 및 검사 시행일
27		안티트롬빈Ⅲ주	고시 제2014-166호	-DIC를 확인할 수 있는 근거자료 (임상증상 확인 가능한 경과기록지 및 검사결과 : FDP, 안티트롬빈, 혈소판수치, PT) -체중기재
28		알부민 주사제	고시 제2013-127호	-알부민검사 결과 및 합병증 관련자료 -다량 투여시는 경과기록지, 의사소견서
29		항혈우인자제제 - 그린모노 - 훽나인 - 훼이바 - 노보세븐 - 베네픽스	고시 제2013-127호	-입퇴원 요약 및 경과 기록지(inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) -의사처방지(투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) -혈우인자 검사결과 -일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록지
30		아이비글로블린에스주	고시 제2013-127호	-저감마글로불린혈증에 투여시 ․ IgG 검사결과, 경과기록 -길랑바레증후군 및 CIDP에 투여시 ․ Motor grade, 투여일자, 투여소견서, 경과기록, 체중 신경학적검사, 근전도검사 결과지 등 - ITP에 투여시 ․ 혈소판수치, 출혈소견 등 경과기록지, 체중, ITP 확진자료 (BM 결과지 등) -중증감염에 투여시 ․ 중증감염 관련검사 결과, wbc, ANC 검사결과, 항생제 투여내역, 소아의 경우 체중 기재
31		TNF제제 -엔브렐 -휴미라 -레미케이드 -심퍼니프리필드 -오렌시아주 -퍼르시맙프리필드주 -악템라주 -맙테라주	고시 제2014-166호	* [별첨 1] 참조
32		이지에프	고시 제2013-127호	-최초투약 전, 6주 치료 후 wound size비교 가능한 객관적 자료(경과기록지 등)
33	약제	액티라제 (급성 허혈성 뇌졸중)	-고시 제2013-210호 -식약처 허가사항	-투여시간, 투여용량, onset time -급성심근경색증에 투여시 ․EKG, cardiac enzyme 검사결과 -급성 허혈성뇌졸중에 투여시 ․CT판독 결과 ․투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
34		NOAC제제	고시 제2014-127호	-와파린 조절 실패 경우: INR 검사결과에 따른 와파린 조절내역 -PTE, DVT 경우: 영상검사(CT)
35		프로비질	고시 제2013-127호	-경과기록(최소 3개월) -수면 다원검사결과지(sorem, SL)
36		리루텍	-식약처 허가사항	* 최초 투여시 ALS진단자료 -경과기록 -근전도검사(EMG+NCV) -신경학적검사 -영상검사(MRI)
37		삼스카	고시 제2014-62호	-경과기록지 -serum NA 검사결과지 -라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역
38		산도스타틴주 등	고시 제2013-127호	-조직검사 결과지 -산도스타틴 투여여부 및 투여기간 -카르시노이드 증후군 관련 증상
39	시술 및 치료재료	혈관색전술(TACE) 관련		-시술기록지 -DC BEADS 사용 시 적응증 충족여부 확인 가능한 경과 기록지
40		내시경하 시술 (polypectomy, EMR, ESD)	고시 제2012-39호	-시술 기록지 -조직검사 결과지
41		지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 (자703)	내부 규정	-적용 daily sheet 1. 최대, 최저 systolic BP 2. 최대, 최저 HR 3. I&O(total I&O, urine I&O) 4. 몸무게 -BUN, creatinine -입퇴원 기록지 또는 경과기록
42		지속적정정맥혈액여과(CRRT) (자-705가)		-CRRT 요약기록지(BW, BP:최고/최저, PR, I/O, U/O)
43		체외순환막형산화요법(ECMO)	고시 제2014-15호	-입퇴원기록지, 응급실기록지, 시술기록지, 경과기록지 (ECMO apply 당시 환자상태 확인할 수 있는 경과기록 및 검사 결과지) -간호기록지
44	약제	항암제(2군)	심평원 항암공고	-방사선요법 병용시 부위 기재 -2nd line 이상 투여해야 하는 항암제는 1차 요법 항암제 투여기록 및 반응평가 기록 -투여요법(neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) 기재 -반응평가 자료 (CT 등 영상판독) ※반응평가: 2-3cycle(2-3개월)마다. 단, 수술후 보조요법시는 완료시점에 실시. -항암투여 차수 및 투여일자 -체표면적 -항암화학요법 1차인 경우 병기(stage) 진단자료 (조직병리검사 결과지, 영상판독지 등) -PD아닌 다른 사유로 항암제 교체시/지연 또는 감량 투여하는 경우 사유 및 소견서 등
45		항암화학요법 (아리미덱스, 페마라, 졸라덱스데포, 화레스톤, 얼비툭스, 허셉틴, 글리벡(GIST)	심평원 항암공고	-병리조직(cell type) -아리미덱스,페마라: ER,PR 검사결과, 폐경유무 -졸라덱스 데포: ER -화레스톤: 폐경유무 -얼비툭스: EGFR, K-RAS -허셉틴: HER2 또는 FISH or SISH -글리벡(GIST인 경우) ․ c-Kit 결과지, 암병기(Stage) 진단자료 ․ 수술후 보조요법시 high risk 증빙자료 ※호르몬 요법의 경우 추가요청사항 -50세미만인경우 폐경임을 증명할 수 있는 자료 -LMP를 학인 할 수 있는 진료기록부 -최초 항암치료 전 호르몬검사 결과지
46		G-CSF 주사제 GM-CSF 주사제	심평원 항암공고 식약처 허가 효능‧․효과	-호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜
47		조메타주	심평원 항암공고	-골병변 또는 골전이 영상자료-골병변 또는 골전이 영상자료 (PET or Bone scan 단독으로 판단 불가. CT or MRI 결 과지 필요함), 병용투여 중인 항암제 종류 -항암제 또는 호르몬 투여 후 경과기록 -골전이 평가자료(3개월마다 방사선 검사 등으로 SRE 여부 확인한 자료)
48		항생제		-나406 약제감수성 검사결과(검체 확인 가능한 자료), ESR/CRP결과, fever 기록지, 폐렴에 투여시 흉부 방사선 판독지 -약제별 투여 날짜 -장기 투여시 소견서 -감염내과 협진기록지(협진이 없는 경우는 경과기록지) ※ 특정 항생제 투여시 참고자료 예시 ‧카베닌: 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료 ‧자이복스: 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료 ‧시너시드: 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지
49		싸이메빈주	고시 제2013-127호	-CMV 검사결과, 입퇴원기록지, 경과기록지
50	혈액성분제제	성분수혈 (혈소판, FFP, Cryo)		-관련 혈액검사 결과, 수혈일자, 투여 갯수

 

 

 

 

 

 

 

 

<내과분야 45항목>

연번	분류	항목 (내과)	관련근거	심사시 참고자료
1	검사	세포표지검사 (나512)	고시 제2014-79호	-검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함)
2		면역조직화학검사(나557)		-수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행 시
3		근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시 제2007-92호	-시행 날짜, 부위 기재 -양측 시행 시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부
4	방사선 진단	혈관조영술 (다혈관 혈관조영)	고시 제2007-139호	-판독지(시행날짜, 시행부위 포함)
5	약제                                           약제	프로비질	고시 제2013-127호	-경과기록(최소3개월), -MSLT(수면다원검사) 결과지
6		리스페달콘스타주, 인베가서스티나주	고시 제2013-127호	-경과기록지(약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 자료), 약제 투여 Hx, 입원경험 증빙자료
7		리루텍정	식약처 허가 효능․효과	* 최초 투여시 ALS진단자료 -경과기록 -근전도검사(EMG+NCV) -신경학적검사 -영상검사(MRI)
8		(치매약제) 아리셉트 레미닐 에빅사 등	고시 제2014-166호	-검사결과 및 검사 시행일( MMSE, CDR, GDS)
9		트라클리어정 벤타비스액	고시 제2015-18호	-경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 -심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료   ※트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
10		아그라스타트주	고시 제2013-127호	-약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) 결과, 증상 기록지(chest pain 등)
11		에글란딘주	고시 제2013-127호	-이학적 소견, 임상증상 기록지 -검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) -만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
12		액티라제주, 노바스틴, 소미지나	고시 제2013-210호   식약처 허가 효능․효과	-투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 -급성심근경색증에 투여시 ․ EKG, cardiac enzyme 검사결과 - 폐색전증에 투여 시 진단자료, 심초음파결과지 -급성 허혈성뇌졸중에 투여시 ․ CT판독 결과 ․ 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS)   ※경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
13		키산본주	고시 제2013-127호	-뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, -경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
14		메탈라제주	고시 제2013-127호	-경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
15		리오프로주 클로티냅주	고시 제2013-127호	-PTCA 시술기록지 및 영상자료
16		아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주	고시 제2010-80호	-헤모글로빈 검사결과(매 월별 헤모글로빈 검사결과)
17		경구용 만성B형 간염치료제	고시 제2014-210호	-HBV-DNA, YMDD 결과 -최초 투여일자(비급여 기간 포함) -검사결과(일자): HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT -제픽스 최초투여인 경우 소견서 -약제 변경하는 경우 관련 진료기록부
18		제픽스	고시 제2014-210호	-검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT
19		엑스자이드확산정	고시 제2013-127호	-Ferritine 결과지
20		크레메진	고시 제2013-127호	-크레아틴 검사결과
21		치옥타시드주	고시 제2013-127호	-경과기록 -NCV or QST or ANSFT 검사결과 중 1개
22		세이미정 등	고시 제2013-127호	-퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin 또는 glcosamine 등 투여기간 및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나, 부작용의 증빙자료
23		아그릴린	고시 제2013-127호	-최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT
24		colistimethate 주사제 (후콜리스티메테이트주)	고시 제2013-127호	-약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지
25		제균치료(3제요법)		-CLO검사 결과
26		베타페론주	고시 제2013-127호	-최초투여시 다발성경화증 진단자료 (경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등)
27		프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스	고시 제2014-127호	-와파린 투여내역, INR 수치 ※ 자렐토를 폐색전에 투여시는 CT판독지 추가
28		프로코라란정		-NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재요망 -HR 기재 -LVEF 수치 기재
29	처치 및 수술	심박기거치술 (자-200)	고시 제2011-87호	-EKG, Holter monitoring 결과지 -약제투여 내역 -시술기록지, 경과기록지, holter일기장 -서맥유발 전해질 이상(K 수치)
30		심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)	고시 제2008-31호	-응급실기록지(CPR확인되는), 심전도(VT확인되는) -DCMP 상병 있을 시 약물치료내역. Cardiac biomarker -Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 -NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재
31		심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2)	고시 제2008-31호	-응급실기록지(CPR확인되는) -심전도 (VT확인되는) -DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 -Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
32		부정맥의 고주파절제술 (RFA)	고시 제2014-80호	-시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing포함) -경과기록지(환자증상 등..)
33		경피적관상동맥스텐트 삽입술 (자656)	고시 제2014-174호	-시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 -혈관조영 촬영과 다른 날 시술시 날짜 명시 -BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 -cutting balloon 사용시 기존 스텐트 유무 -Staged PCI 실시 시 사유기재
34		경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(자660)	고시 제2008-169호 고시 제2005-83호	-입원당시 임상 기록지, 시술기록지, 영상자료 -혈관조영촬영술 기록지. CT or MRI 판독결과지
35		경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661)	고시 제2011-172호	-대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 -입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
36	처치 및 수술	경피적 혈전제거술 (자663)		-시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 -영상자료
37		혈관색전술 (자664)		-시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 -색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 -색전술 차수 기재(1차, 2차 등)
38		방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술 (자666) 경피경간담즙배액술 (자667) 경피적담도확장술 (자668), 경피적담낭조루술 (자669) 경피적담석제거술 (자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	고시 제2007-92호	-시술기록지 -기존의 PTBD 유무 -여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
39		경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671)		-시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)
40		방사선하소화관협착확장술 (자672)		-협착 정도 확인되는 시술기록지
41		경피적 위루술(자673) 경피적 튜브배액술(자674) 경피적 배액관 교환술(자675)		-수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
42		내시경적 상부 소화관 이물 제거술 (자761)		-입퇴원 기록지, 이물제거 내용
43		내시경적 식도 또는 위 정맥류치료 (자763)		-시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 -EVLＫit : 실사용량
44		내시경적 상부 소화관확장술 (자764)		-시술기록지
45		결장경하 협착 확장술 (자769)	고시 제2008-169호	-시술기록지, 시술소견서

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<외과분야 98항목>

 

연번	분류	항목 (외과)	관련근거	심사시 참고자료
1	검사	면역조직화학검사(나557)		-수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 병리진단명 기재된 병리기록지 ※암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행 시 실버동소 -병리진단 관련 자료 브리카 - 브리카 시행적응증 확인자료
2		근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시 제2007-92호	-시행 날짜, 부위 기재 -양측 시행시 검사 결과지 및 진료기록부 첨부
3		항산균약제감수성검사		-접수증 혹은 결과지
4		호흡기류용적검사		-폐관련 상병 혹은 증상 및 징후
5	방사선 진단	혈관조영술 (다혈관 혈관조영)	고시 제2007-139호	판독결과지(시행날짜, 시행부위 포함)
6	약제	(치매약제) 아리셉트 레미닐 에빅사 등	고시 제2014-166호	-검사결과 및 검사 시행일( MMSE, CDR, GDS)
7		리루텍정	식약처 허가 효능․효과	* 최초 투여시 ALS진단자료 -경과기록 -근전도검사(EMG+NCV) -신경학적검사 -영상검사(MRI)
8		트라클리어정 벤타비스액	고시 제2015-18호	-경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 -심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 ※ 트라클리어정은 매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
9		에글란딘주	고시 제2013-127호	-이학적 소견, 임상증상 기록지 -검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) -만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력
10		키산본주	고시 제2013-127호	-뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, -경과기록지(motor grade 등 증상 기록)
11		액티라제주	고시 제2013-210호   식약처 허가 효능․효과	-투여시간, 투여용량, onset time -급성심근경색증에 투여시 ․EKG, cardiac enzyme 검사결과 -급성 허혈성뇌졸중에 투여시 ․CT판독 결과 ․투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) ※경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
12		메탈라제주	고시 제2013-127호	-경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
13		아그라스타트주	고시 제2013-127호	-약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) l 결과 -증상 기록지(chest pain 등)
14		리오프로주 클로티냅주	고시 제2013-127호	-PTCA 시술기록지 및 영상자료
15		아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주	고시 제2010-80호	-헤모글로빈 검사 결과(매월 헤모글로빈 검사 결과)
16		제픽스	고시 제2014-210호	-검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT,SGOT
17		헵세라정	고시 제2014-210호	-제픽스 투여기간, -HBV-DNA, YMDD 결과 -최초 투여일자(비급여 기간 포함)
18	약제	사데닌정	고시 제2007-47호	-퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 (chondroitin 또는 glcosamine 등 투여기간 및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나, 부작용) 의 투약기록지
19		sodium hyaluronate 주사제(알츠주 등)	고시 제2013-127호	-방사선 판독 결과(슬관절 : kellgren-grade명시), -시행날짜, 양측 시술시 반드시 명기
20		칸시다스	고시 제2013-127호	-훈기존주 치료에 실패한 자료 또는 투여가 불가능한 객관적 자료(SCr 수치 등) -경과기록지, 배양검사결과지, 호중구수치, CT 판독지, 의사소견서, fever 기록지, 감염내과 협진기록지
21	마취	STE(Selective Transforaminal Epidural block)	고시 제2007-46호	-시술 기록지, 영상자료
22		신경차단술	고시 제2009-180호	-시술방법 -2부위 이상 시술시 시술명, 시행날짜, 부위
23	이학요법	운동점차단술 (사117)	고시 제2014-126호	-시술날짜, 부위기재, 투여용량, mas검사결과, onSET
24	처치 및 수술	여러 종류의 수술을 날짜를 달리하여 실시한 경우		-반드시 날짜 기재
25		자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구시		-시행날짜
26		동일부위에 수술 100% 수가 2회 이상 청구시		-수술기록지
27		동시수술		-수술기록지 예) 1.간절제+GB+간내담도문합술 2.open heart +폐첨박리술 3.동맥류절제술+동맥간우회로조성술 4.경비골 동시 및 반원판 내외측 동시 시술 5.화상처치후 식피술 및 flap 등 6.요실금 + 직장류+ 방광류 7.요실금 + 질탈교정술 8.서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 등
28		부수술 -혈관성형술(자163) -폐첨박리술(자146) -충수절제술(자286) -위장문합술(자257) -장관유착박리술(자281) -골반 및 대동맥주위 림프절절제술 (자415) -혈관내죽종제거술(자206)		-수술기록지 -폐첨박리술 : 과거 수술 이력 -수술기왕력 (폐첨박리술/장관유착박리술의 경우) -위장문합술(자257) 중 braun anastomosis의 경우 참조란 기재
29		반흔구축성형술 및 식피술 (여러부위 실시)	고시 제2008-169호	-수술기록지 -손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해
30		연부조직종양적출술		-수술기록지, 병리조직검사 결과지
31		피판작성술		-수술기록지
32		경부림프절청소술-양측		-조직병리검사결과지
33		림프절청소술		-양성암 상병에 해당 수술 시 수술기록지, 조직병리검사결과지
34		악성종양의 사지구제술 (자-28-2)		-수술기록지("주" 사항 확인), 영상자료(수술전.후)
35		악성종양 절제술		-수술기록지
36		비골골절관혈적정복술 비중격교정술 및 성형술		-수술기록지
37	처치 및 수술	악골골절수술 -상악골 Le Fort Ⅱ 이상 (자38)		-수술기록지, 손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해
38		Le Fort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ		-수술기록지
39		악안면교정수술 (신장술 포함)	고시 제2007-37호	-수술기록지, 수술전 영상자료,
40		척추고정술	고시 제2009-200호	-입원 당시 임상기록지, 수술기록지 -수술전후 단순 X- RAY, MRI 또는 CT -LDK (동영상자료) -특발성 척추측만증 : 만곡의 각도 확인 가능한 자료
41		경피적 척추성형술 경피적 척추후굴 풍선복원술	고시 제2012-153호	-입원 당시 임상기록지, 수술기록지, 보존적치료 확인되는 자료, 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 BONE SCAN), 골밀도검사기록지
42		척추수핵용해술	고시 제2007-139호	-수술기록지
43		내시경하추간판제거술 (경추, 요추)	고시 제2014-126호	-입원 당시 임상기록지, 보존적 치료 확인되는 자료, -수술전후 단순 X- RAY, MRI 또는 CT
44		척추수핵흡인술	고시 제2007-139호	-영상자료(MRI 또는 CT)
45		상악골 및 하악골 성형술	고시 제2007-37호 고시 제2000-73호	-수술기록지, 수술전 영상자료
46		생골 및 생피부판 이식술		-수술기록지
47		사지접합술		-수술기록지 -손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해, 사진
48		척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술		-수술기록지 -영상자료
49		체외금속 고정술	고시 제2014-126호	-수술전후 X- RAY, 수술기록지
50		BONE SOURCE	고시 제2008-80호	-사용부위 확인되는 자료 -수술기록지 또는 영상자료
51		MIIG Powder	고시 제2008-110호	-수술기록지, 사용부위 확인되는 자료, 영상자료
52		인조뼈 사용시	고시 제2011-172호	-수술기록지 및 사용소견서, 영상자료
53		자가연골세포이식술 자가연골이식술		-수술기록지, 상병의 크기, 부위 확인되는 자료
54		자가유래세포이식술 (콘드론 포함)		-수술기록지(이전 시술 확인 가능한 자료 포함)
55		인공관절치환 및 재치환술	고시 제2007-46호	-수술기록지, 영상자료(수술전․후), 감염 관련 검사결과
56		슬관절치환술		-초진기록지, 수술기록지, 입원당시 임상기록지 -영상자료(수술전후, standing view포함), 수술중 photo -단순 수술의 경우 64세 이하부터 자료 첨부 -복잡 수술의 경우 전 건 수술기록지 및 관련 협진기록, 영상자료
57	처치 및 수술	족관절, 견관절 치환술	고시 제2007-46호	-수술기록지 -입원당시 임상기록지 -영상자료(수술전후 단순X-RAY-족관절 weight bearing사진 포함 MRI 또는 CT)
58		십자인대성형술	고시 제2005-83호	-부위 확인되는 수술 기록지 -인공건 사용시 사용소견서
59		견봉성형술 및 회전근개 파열복원술		(근 및 건성형이 동반된 경우) -수술기록지, 영상자료(수술전후. MR 등) ☆관절경치료재료 사용시 수술 중 관절경 사진
60		동맥간우회로조성술 (자164)		-수술기록지(100%를 초과산정 하는 경우)
61		심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2)	고시 제2008-31호	-응급실기록지(CPR확인되는) -심전도 (VT확인되는) -DCMP 상병 있을 시 약물치료내역 -Angi기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과
62		심율동 전환 제세동기 거치술 (ICD, 자-200-2)	고시 제2008-31호	-응급실기록지(CPR확인되는), 심전도(VT확인되는) -DCMP 상병 있을 시 약물치료내역. Cardiac biomarker -Angio기록지, 간호기록지, 시술기록지, 심초음파결과 -NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재
63		심박기거치술 (자-200)	고시 제2011-87호	-EKG, Holter monitoring 결과지 -약제투여 내역 -시술기록지, 경과기록지, holter일기장 - 서맥유발 전해질 이상(K 수치)
64		위절제 수술시 장관간치술		-수술기록지
65		자동쌈지봉합기	고시 제2006-112호	-수술기록지
66		위수술시 장관문합술		-수술기록지
67		ANASTOMO CLIP	고시 제2010-2호	-사용부위 확인되는 자료, 영상자료
68		탈장수술용 Mesh	고시 제2010-2호	-수술기록지 -연령, 질병크기, 재수술여부 확인되는 자료
69		회장낭항문문합술		-수술기록지
70		체외충격파쇄석술	고시 제2011-144호	-쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록 -영상판독지 및 CD
71		신경외과복잡수술 -종양절제를 위한 개두술(복잡) -뇌동맥류수술(복잡) -뇌동정맥기형적출술(복잡)		-종양 size가 기록된 수술기록지 또는 영상판독지 또는 영상자료
72		자극기설치술 - 두개강내술 - 미주신경 - 척수신경	고시 제2014-80호	-입퇴원기록지, 경과기록지, 의사소견서 -수술기록지 -UPDRS 검사결과지(파킨슨병), VAS score, 보존치료 내역
73	처치 및 수술	뇌엽절제술		-수술기록지, 영상자료
74		뇌기저부수술		-수술기록지, 영상자료((MRI 또는 CT), 입원당시 임상 기록지
75		신경외과 개두수술 -종양절제를 위한 개두술 -뇌동맥류수술 -혈종제거를 위한 개두술 등		- plate, screw, duraform 등의 재료대 다수 사용한 경우 수술기록지 ※plate #4 이상, screw #10 이상, duraform #2 이상
76		안검하수증수술 안검내반증수술	고시 제2009-96호	-초진 경과기록지, 수술기록지 -수술전 정면주시 사진
77		부정맥의 고주파절제술(자654)	고시 제2014-80호	-시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing) -경과기록지(환자증상 등)
78		경피적 관상동맥스텐트삽입술 (자656)	고시 제2014-174호	-시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 -혈관조영 촬영과 다른 날 시술시 날짜 명시 -BALLOON 2개 이상 청구 시 구경 크기 -cutting balloon 사용시 기존 스텐트 유무 -staged PCI 실시시 사유기재
79		경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술 (자660)	고시 제2008-169호 고시 제2005-83호	-입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료 -혈관조영촬영술 기록지
80		경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술 (자661)	고시 제2011-172호	-대동맥류: 직경 확인되는 영상판독지 -입원당시 임상기록지, 시술기록지, 영상자료
81		경피적 혈전제거술(자663)		-시술기록지, 시술전 혈관조영촬영술 기록지 -영상자료
82		혈관색전술 (자664)		-시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 -색전물질 사용갯수 확인 가능한 시술기록지, 라벨 등 -색전술 차수 기재(1차, 2차 등)
83		방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술(자666) 경피경간담즙배액술 (자667) 경피적담도확장술 (자668), 경피적담낭조루술 (자669) 경피적담석제거술 (자670) 역행성담췌관내시경수술 (자776)	고시 제2007-92호	-시술기록지 -기존의 PTBD 유무 -여러 가지 시술 시 각 시술 날짜
84		경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671)		-시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)
85		방사선하소화관협착 확장술 (자672)		-협착 정도 확인되는 시술기록지
86		경피적 위루술(자673) 경피적 튜브배액술 (자674) 경피적 배액관교환술 (자675)		-수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
87		지속적 정정맥 혈액투석		-BUN/Cr 검사결과
88	처치 및 수술	간절제술 (3구역절제시)		-수술기록지
89		간절제술과 동시 시행한 담낭절제술 (자738)		-수술기록지
90		내시경적 상부 소화관 이물 제거술 (자761)		-입퇴원 기록지, 이물제거 내용
91		내시경적 상부 소화관확장술 (자764)		-시술기록지
92		장기이식수술	고시 제2012-153호	-뇌사자 진료비, 수술기록지
93		관절경시술		-관절경사진, 수술기록지, 경과기록지
94		자동봉합기	고시 제2014-80호	-수술기록지 & 병리기록지(급여기준 초과시)
95		초음파절삭기		-수술기록지(1개 초과시)
96	방사선 진단 및 치료료	MRI(뇌)	고시 제2013-180호	-급여대상 상병이 아닌 경우 환자 상태 확인되는 경과기록, 소견서, 판독지 -200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 -여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지 - 뇌경색, 뇌출혈, TIA 등 상병에 촬영시 MR 판독지, 진료기록지
97		PET	고시 제2014-211호	-경과기록(참조란 기재), 판독지 -진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사 판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 -병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) -PET전에 촬영한 CT or MRI 판독지
98		두경부 동맥조정 다260		-전뇌동맥 검사 2회이상 시행시 -영상자료 -혈관조영촬영술 기록지

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<산부인과․소아과분야 28항목>

 

연번	분류	항목 (산․소아과)	관련근거	심사시 참고자료
1	입원료	신생아중환자실	고시 제2013-36호	-출생시와 1주일 간격으로 체크한 체중 증감 기록 -사유를 확인할 수 있는 진료기록부, 의사소견서
2	검사	면역조직화학검사(나557)		-수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행시
3		인유두종바이러스검사	고시 제2011-124호	-선행검사 결과(PAP SMEAR)
4		지속적비디오뇌파검사(나615)	고시 제2009-135호	-비디오뇌파판독지 -간질 수술전 검사의 경우 2가지이상 간질 약제를 6개월 이상 투여에도 조절되지 않음을 확인할 수 있는 자료(투약기록지) -간질과 가성간질 및 간질 양 증상에 대한 감별이 곤란하여 실시한 경우 진료기록부(일반뇌파검사판독지)
5		경구포도당부하 검사 (나693나)	고시제2007-46호	-임산부에게 실시한 경구 당부하 검사의 경우 100g 청구시 50g, 75g 실시 결과
6		NST(비자극검사)	고시 제2013-86호	-임신주수
7		제왕절개 상병에 산정 된 분만전 감시, 분만전처치		-시행날짜, 소견
8	약제	콘서타 서방정, 메타데이트 등	고시 제2013-127호	-투약기록지 및 경과기록지, 의사소견서 -고시에 의한 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속된 진료기록, DSM-IV or ICD-10, 진단기록지 -지속투여 시 6개월마다 실시한 치료효과 기록지
9		lung surfactant 제제 (서팩텐, 뉴팩탄주 등)	고시 제2013-127호	-투여날짜, 투여시간, 몸무게, 임신주수 -흉부방사선 소견(약제 투여 전) -약제 투여 전 인공호흡기 흡입산소농도(FiO2), Ventilater mode -2회 이상 투여 시 영상자료(흉부 X- RAY), 3회이상 투여시 소견서
10		프로페스질서방정	보험급여기획팀 -145호	-Bishop score, 임신주수
11		트랙토실주	고시 제2013-127호	-투여당시 임신주수, 투여날짜, 시간, 투여소견서(위험요인)
12		GnRH 주사제	고시 제2013-127호	-중추성사춘기조발증 최초투여시 Tanner stage, 골연령, GnRH 자극검사 결과 -자궁근종 1)졸라덱스데포주 : 빈혈을 확인할 수 있는 검사결과(Hb) 2)타 GnRH주 사용 : 자궁보존 또는 수술지연 소견 - 허과사항범위 초과시: 경과기록지, 소견서
13		레미케이드	고시 제2014-166호	* [별첨 1] 참조
14		파토불린SDF주	식약처 허가 효능․효과	-임신주수
15		엘라스플	고시 제2013-127호	-활력징후 혹은 백혈구수치 -폐기능저하 관련 기록(인공호흡 환자의 PaO2/FiO2 설정치), 흉부X선 소견서, PCWP 혹은 LAP수치 -손상 장기수 확인 가능한 환자 현 상태 기록된 경과 혹은 입퇴원기록지
16		이니시아	식약처 허가 효능효과	-헤모글로빈수치, 초음파, 경과기록지 -가임기여부 확인검사 자료
17		파텐션	고시 제2014-62호	-WHO 기능분류 type 폐동맥고혈압진단명 -심초음파 검사결과지 (PAP, PCWP 포함) -심도자술 검사결과지 -환자 현상태 혹은 증상 나온 경과기록지 혹은 입퇴원기록지
18		Bosentan hydrate 경구제(품명 : 트라클리어정 등)	고시 제2015-18호	-경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 -심초음파, 심도자술 기록지, 심전도, Chest CT, Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사, 폐동맥조영술 결과지, ABGA, ,LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 -매월 아미노전이효소 수치(AST, ALT) 첨부
19		아이비글로블린에스주	고시 제2013-127호	-가와사끼병 · 투여용량, 임상증상, 검사결과(①WBC ②ESR ③CRP ④Platelet ⑤SGOP ⑥SGPT ⑦심장초음파 판독지 ⑧NT-pro BNT)
20		성장호르몬	고시 제2014-127호	-최초투여시 골연령, 신장 측정일자 -성장호르몬 유발검사결과 (성장호르몬결핍증) -염색체 검사결과 (터너증후군) -유전자검사결과 (프라더윌리증후군) -수술 or 치료내역 (뇌종양) -임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age: SGA) 저신장( 재태기간 및 출생체중, 신장등)
21		젠자임타이로젠주	고시 제2013-151호	-갑상선수술 날짜 -갑상선스캔 혹은 개봉선위치료 날짜
22	처치 및 수술	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구시		-시행날짜
23	처치 및 수술	장관유착박리술 (자281)		-산부인과수술과 동시 산정시 수술기록지
24		탈장수술용 MESH	고시 제2010-2호	-수술기록지 -연령, 질병크기, 재수술여부 확인되는 자료
25		Gynecare PROLIFT를 사용한 산부인과 수술		-진료기록부 및 수술기록지
26		자궁근종과 동시 시행된 난소낭종 수술 등		-수술기록지
27		인공임신중절수술(자445)	모자보건법 제14조 고시 제2011-71호	-의학적유산 상병하에 실시한 경우 입퇴원요약지 및 경과기록지
28		경피적심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시 제2010-18호	-의사소견서, 심도자 검사 결과지, 진료기록부 및 수술기록지

<안․이비인후과분야 19항목>

연번	분류	항목 (안․이비)	관련근거	심사시 참고자료
1	입원료	안과 장기입원 (2주 이상)		-수술기록지, 경과기록(장기입원), 필요시 입‧퇴원기록지.
2	기타	고액진료건		-안과 : 800만원이상 수술기록 첨부 -이비인후과 : 1000만원 이상 수술기록 첨부
3	검사	면역조직화학검사(나557)		-수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행시
4	약제	루센티스주 아일리아주	고시 제2015-18호 고시 제2014-190호	-1차 청구: 1차 시술전 FAG or ICGA 및 OCT -4차 청구: 1차 시술전 FAG or ICGA 및 OCT & 3차 시술 후 FAG or ICGA 및 OCT -교체 투여 시 교체약제 4차 청구 : 교체약제 1차 시술전 FAG or ICGA 및 OCT & 교체약제 3차 시술 후 FAG or ICGA 및 OCT -루센티스, 아일리아 교체 투여시 : 소견서 첨부 -당뇨병성 황반변성에 루센티스 투여시 매 투여마다 OCT 사진 첨부
5		비쥬다인주	고시 제2013-127호	-혈관상태를 확인할 수 있는 진료기록부 -형광안저혈관조영술 결과지 -근시에 투여시 기타 장축의 길이가 확인되는 자료(초음파기록지 등) -특발성황반변성에 투여시 초진 시력확인 자료, 경과기록지 -PDT(photodynamic therapy )차수 및 부위기재
		오저덱스주	고시 제2013-127호	-투여대상인 망막 분지정맥 폐쇄임을 알 수 있는 진료기록 -황반부종에 대해 확인할 수 있는 OCT -망막분지 정맥 폐쇄 확인할 수 있는 안저촬영
6	처치 및 수술	전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술		-수술기록지, CT 판독지, CD (필요시 첨부)
		부비동 복잡수술	보험급여과-2502	-수술기록지, 영상자료(수술 전 CT)
7		수면중무호흡증후군수술	고시 제2007-139호	-수면다원검사결과지
8		뇌기저부수술		-수술기록지, 영상자료((MRI 또는 CT), 입원당시 임상 기록지
9		망막박리수술 (외래에서 시행시)	고시 제2009-135호	-진료기록부, 시술기록지
10		망막열공냉동응고술 및 안구내삽관레이저 광응고술 동시 실시	중심조 2009-1-16 (외부공개)	-진료기록부, 수술기록지, 사유서
11		사시수술	고시 제2009-122호	-10세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사 기록지 -사시수술 복잡 시행 시에는 수술기록지
12		안구진탕증 수술	고시 제2000-73호	-11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지
13		안검내반증과 안검하수증 동시 실시	고시 제2007-46호	-초진․경과 기록지 및 수술기록지 -수술 전 정면주시사진
14		안검내반증 또는 안검외반증수술	고시 제2007-46호	-양안 상하 안검 동시 실시 시 수술기록지
15		안검하수증수술	고시 제2009-96호	-초진 경과기록지, 수술기록지 -수술 전 정면주시 사진 -안검거근기능검사결과지
16		안와골절정복술 (자-521-가-(1)		관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지
17		인공와우	고시 제2010-18호	-외래진료기록부(보청기 착용 시기) -청력검사결과지 : 표준순음청력검사, 타각적 청력역치 측정검사, 청성지속반응검사, 문장언어평가지 -수술기록지, CT 또는 MR판독지
18		골도 보청기 이식술	고시 제2013-136호	-진료기록지 -경과기록지 -청력검사지(나634-가 표준순음청력검사 또는 나637 유소아 청력검사 혹은 나640 타각적 청력역치 측정검사)
19		무탐침 정위기법	고시 제2014-240호	-수술기록지, 영상자료(CT)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<피부․비뇨기과 분야 18항목>

 

연번	분류	항목(피부․비뇨기)	관련근거	심사시 참고자료
1	입원료	ESWL 입원		-경과기록지, 시술기록지, 영상자료, 검체검사결과지
2	기타	고액(천만원 이상)		-경과기록지, 수술기록지
3	검사	면역조직화학검사 (나557)		-수종 시행한 경우 또는 암 상병이 아닌 경우 검사결과지 ※암 상병 7종 이상, 양성상병 3종 이상 시행 시
4	약제	탁소텔		HRPC(Hormone Refractory Prostate Ca) 판단 근거 (호르몬요법 중 마지막 3개월에 실시한 PSA 결과지) & 영상판독지
		엑스탄디		이전 항암 치료이력을 확인할 수 있는 경과기록지 Docetaxel 요법의 실패를 확인한 시점의 영상검사 판독결과지 약제변경사유 기재
5	처치 및 수술	준용수가 시술(수술)		-수술기록지
6		동시수술		-수술기록지 예시) 1. 화상처치후 식피술 및 flap 등 2. 요실금 + 직장류+ 방광류 3. 요실금 + 질탈교정술 4. 서혜부허니아근본수술+음낭수종수술 5. 고환적출+고환고정술등
7		연부조직종양적출술		-경과기록지,수술기록지, 병리조직검사결과지
8		반흔구축성형술 및 식피술(여러부위 실시)	고시 제2008-169호	-수술기록지 -손상된 부위 및 수술부위 확인되는 도해
9		PROLIFT(골반장기탈출 교정용 mesh)	고시 제2011-87호	-POP-Q검사결과
10		신요관절석술 -신우절석술 -관혈적요관절석술 -경피적요관절석술 -요관경하요관절석술 -경피적신절석술		-결석부위확인자료 -시술 전후 ESWL 시행시 동일결석 확인자료 (수술기록,판독지 등), 부위,차수,시행날짜
11		스텐트 & PCN 시술		-시술부위, 날짜를 줄번호특정내역에 기재
		방광경 또는 요관경하 수술 & 방광경 또는 요관경하 검사
12		악성종양 절제술		-수술기록지
13		체외충격파쇄석술 (1~3차)	고시 제2007-46호	-쇄석술 (ESWL) 시술기록 및 경과기록 -영상판독지 및 CD
14		요실금수술	고시 제2011-144호	-수술기록지 , 요류역학검사결과지 및 판독지
15		AMS Spinter	고시 제2011-172호	-과거 수술기록지, 요실금진단 기록지
16	처치 및 수술	음경음낭전위 교정술	고시 제2007-46호	-수술기록지, 수술전후사진
17		음경성형술(Penoplasty)		-입원기록지, 수술기록지
18		천수신경조절술	고시 제2006-56호	-진단검사(요류역학검사,방광경검사,IVP,요배양검사, 요세포검사 등) -보존적치료 내역(약물요법시 약제종류 및 투약기간, 행동요법 실시내역) -배뇨일지(시험적 거치술 전후 최소 3일) -시험적 거치술 후 영구자극기 삽입술 시행 : 시험적 거치술 후 적어도 50%이상 증상완화를 확인 할 수 있는 평가자료

 

 

 

 

 

 

<치과 7항목>

연번	분류	항목(치과)	관련근거	심사시 참고자료
1	입원료	치과 장기입원 (2주 이상)		-수술기록지, 경과기록(장기입원)
2	처치 및 수술 악성종양 절제술	상악골골절 관혈적 정복술	고시 제2000-73호	-수술기록지, 영상자료, 검사결과지
3		하악골골절 관혈적 정복술	고시 제2000-73호	-수술기록지, 영상자료, 검사결과지
4		상악골 및 하악골 성형술	고시 제2007-37호	-수술기록지, 수술 전·후 영상자료, 교정 전 모델
		상악골악성종양 절제술		-수술기록지
5
		하악골악성종양 절제술		-수술기록지
6
		악관절 성형수술		-수술기록지
7

 

 

 

[별첨 1] TNF 제제

구분	상병	심사시 참고자료
엔브렐	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 ◯ 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 ◯ 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
휴미라	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 ◯ 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 ◯ 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	◯ 최초 투여 - 2가지 이상의 약제(코르티코스테로이드제나 면역억제제 등) 투여력(6개월이상)과 반응여부 - CDAI 점수 ◯ 평가 - 투약 후 4주 이내에 CDAI 또는 총 CDAI score
	궤양성대장염	◯ 최초투여 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료 또는 금기여부(Mayo score 및 Endoscopy subscore) ◯ 평가 Mayo score 와 Rectal bleeding subscore(8주 투약 후) ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여 시 투여소견서
레미케이드	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 (소아) 활성관절수 ◯ 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성 관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지[약제 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료 (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 ◯ 평가 - PASI 평가지(14주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	◯ 최초 투여 - 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등의 투여력(적어도 6개월정도), 또는 금기여부(CDAI, 또는 PCDAI), 누공여부 및 개수 ◯ 평가 - 누공이 없는 경우 : CDAI 또는 총 CDAI score(첫 투약 후 2주 내) - 소아 환자 : PCDAI 또는 총 PCDAI score - 누공성 크론병 : 누공의 개수(3회 투약 후)
	궤양성대장염	◯ 최초투여 Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료 (Mayo score 및 Endoscopy subscore, 또는 PUCAI). ◯ 평가 Mayo score 및 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후), 18세 이하 PUCAI ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여시 투여소견서
심퍼니프리필드	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지[6개월 간 사용(7회 투여) 후, 이후 6개월마다(6회 투여 후)] 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 3개월간(4회 투여) 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지[3개월간 사용(4회 투여) 후 , 이후 6개월마다]
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상 두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 [약제 투여 3개월(4회 투여), 이후 6개월마다)]
오렌시아주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지) ◯ 평가 (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
퍼스티맙프리필드주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
악템라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여 (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상 두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지) ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
맙테라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초 투여 (투여 전) - 약제 투여 이력(약제명 및 투여기간) 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) - DAS28(TNF-α inhibitor투여전, 6개월후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(TNF-α inhibitor투여전, 3개월후, 이후 6개월마다)   ◯ 재 투여 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)(직전코스 투여전, 투여 16주후, 재투여시) ◯ 교체투여시 투여소견서

심사참조란 또는 줄번호특정내역에 기재필요한 심사참고자료 목록.hwp

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