진료비 착오청구 유형 및 주요 사례 내용

진료비 착오청구 유형 및 주요 사례 내용

47붙임-착오청구유형 및 주요사례.hwp

---

<붙임>

 

진료비 착오청구 유형 및 주요 사례 내용

s

 

 

청구오류 전산 확인에 따른 착오청구 사례는 전국 8만여 요양기관 중 사후관리 과정에서 진료비 착오 청구사실이 확인되어 전산점검 대상으로 선정, 착오청구 확인절차에 따라 확인된 착오청구 사례를 기준으로 제공

 

 

 

 

< 점검내용>

출국기간 중 가입자의 외래 요양급여비용 청구 건

 

	< 착오청구 사례 >
○○대학교○○병원은 가입자가 출국한 기간에 보호자가 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 함에도 재진진찰료 전액을 청구

 

확 인 사 항

[건강보험요양급여비용 제2부 행위 급여목록 ‧ 상대가치점수 및 산정지침] 제1장 기본진료료_재진진찰료 주7. 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정하여야 합니다. … 가족진료인지 주의가 필요해요

 

 

< 점검내용 >

요양기관의 대표자가 입원이나 해외 출국기간으로 부재중임에도 해당 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용 확인

 

	< 착오청구 사례 >
무면허자인 간호사가 진료 및 원외처방전 발급 : ○○의원 대표자 정○○(60세, 일반외과 전문의)는 본인의 입원기간(2011.7.29.~ 7.31.) 중인 2011.7.30. ○○의원에 내원한 고혈압․당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 본인이 입원한 병실에서 ○○의원 간호사에게 전화로 혈압, 혈당을 체크하도록 지시하고 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방 후 청구

 

 

확 인 사 항

의료법 제3절 의료행위의 제한 제27조(무면허 의료행위 등 금지) ① 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다 … 의료인 아니면 의료행위는 아니 됩니다.

 

 

 

 

< 점검내용>

동일한 요양기관에서 발행된 동일 처방전교부번호에 의해 중복 조제된 약국 요양급여비용 이중청구 여부 확인(동일약국 또는 타약국 간)

 

 

	< 착오청구 사례 >
A약국에는 처방전이 없고 B약국에만 원본처방전이 있는 경우 : 가입자 오○○(여, 67세)가 A약국에 처방전을 접수하였다가 약품이 없는 등의 사유로 조제약을 받지 않고 B약국을 방문하여 조제 받았음에도 A약국에서 전산접수 내용을 삭제하지 않고 청구

 

 

 

확 인 사 항

조제내역 없이 방문 사실만 있었던 환자에 대해 조제내역이 없음에도 청구 담당자가 접수 건을 그대로 청구 자료로 등록하여 비용이 발생한 착오 청구 사례입니다 … 전산청구 시 한번만 더 확인

 

 

< 점검내용>

가입자 사망일 이후 진찰료 등 요양급여비용이 청구된 건

 

 

	< 착오청구 사례 >
사망일 이후 청구 유형(선수납 예약 진료 건 청구) : ○○대학교 병원에서 가입자가 사망하기 전 선수납하여 진료예약을 하였으나 가입자가 사망하여 실제로 진료를 받지 않았음에도 예약된 진료 건을 취소하지 않고 청구

 

 

확 인 사 항

다음 진료일을 예약 접수하였으나 가입자가 사망하여 실제로 진료가 실시되지 않았음에도 청구 담당자가 접수 건을 그대로 청구 자료로 등록하여 비용이 발생한 착오 청구 사례입니다. … 예약접수건 실제 진료내역 확인하시고 청구해 주세요

 

< 점검내용>

동일 요양기관의 동일한 환자가 동일한 상병에 대하여 입원 및 내원일이 중복으로 청구된 건

 

 

	< 착오청구 사례 >
동일 요양기관의 동일한 환자가 동일한 상병에 대하여 입원 및 내원일이 중복으로 청구된 건 : K요양기관은 가입자 최○○이 2013년 3월 무산소성 뇌손상(G931) 상병으로 37일간 입원 진료 받은 내용에 대하여 ‘13년 5월에 전체 입원기간 중 진료비 1,313만8천원을 청구하였으나 일부 청구가 누락된 항목이 있는 것을 확인하고 누락된 비용을 포함한 입원기간 전체 진료비를 1,322만2천원을 ‘13년 6월에 다시 청구

 

확 인 사 항

동일한 요양급여비용이 중복 청구된 사실 확인 시 요양기관에서는 즉시 공단에 이중 지급 사실을 알려 자진환수 요청을 해야 한다. … 누락분에 대한 차액청구 검토가 필요하며, 전체 중복청구 시는 바로 공단에 환수요청하시면 됩니다.

 

 

 

 

47붙임-착오청구유형 및 주요사례.hwp

0.06MB