흉강천자 및 흉관삽관

1. 적응증 : 원인 미상의 흉막액에 대한 진단적 천자. 흉수의 제거, 기흉의 제거 등 치료적 천자

2. 흉강 천자 방법

(1) 기흉에서 공기 제거 시에는 앙와위로 상체를 30-45도 올린 상태에서, 흉막강 내의 액체 채취 및 배액은 앉은 자세에서 팔을 앞으로 뻗은 상태에서 시행한다.

(2) 검사 부위는 공기 제거 시에는 쇄골 중심선상의 두 번째 또는 세 번째 늑간에서, 액체 제거 시에는 후액와 선상의 여섯 번째 내지 여덟 번째 늑간 부위를 기준으로 한다.

(3) 상기 기준 및 환자의 이학적, 방사선학적 검사소견을 종합하여 검사부위를 결정하며, 무균적 방법으로 검사를 시행한다.

(4) 늑골의 위쪽 경계 부위를 통하여 국소 마취제를 주사하면서 가검물이 채취되는지를 확인하고, 채취되는 경우 깊이가 어느 정도인지 바늘에 clamp로 표시해둔다.

(5) 마취부위와 같은 부위에 같은 깊이로 천자침을 삽입하고 가검물은 채취하여 필요한 검사를 요청한다.

(6) 흉막 생검은 core needle을 이용하여 천자와 같은 요령으로 시행하는데 needle 삽입 전 피부를 1-2mm 절개해야 하며, obturator를 끼운 상태로 흉막강 내까지 needle을 삽입한 후 obturator대신 curette을 삽입하여 상방을 제외한 다른 방향에서 흉막생검을 시행한다.

(7) 검사가 끝나면 dressing을 시행하고, chest x-ray로 기흉 등의 합병증 유무를 확인한다.

3. 흉관 삽관

－ 흉관 삽입의 적응은 외상성 기흉, 혈흉, 혈기흉, 개방성 기흉, 긴장성 기흉, 농흉, 유미흉 등이며 절대적인금기는 없다.

(1) 환자를 앙와위로 눕힌 상태에서 상체가 약간 거상되도록 한다.

(2) 흉관을 넣고자 하는 부위를 넓게 소독하고 주위를 멸균포로 덮는다.

(3) epinephrine이 1:100,000이 되도록 1% lidocaine에 혼합하여 늑간 상연을 따라서 국소마취 시키는데 이때 늑간 신경과 혈관이 손상되지 않도록 주의해야 하며 lidocaine의 최대 허용량은 5mg/kg 이다.

(4) 흉관을 넣고자 하는 위치에서 흉막 천자를 하여 그 흡입물을 확인한다.

(5) 대개 기흉의 경우 2번째 늑간 쇄골 중앙선이나 4번째 늑간 전액와선에, 흉막 삼출액이나 blood의 경우 5번째 늑간 액와 중앙선을 선택한다. 환자가 앙와위로 있을 경우에는 간이 4번째 늑간까지 올라올 수 있으므로 주의하여야 한다.

(6) 벽측 흉막의 천공부위보다 한 늑간 아래에 국소마취를 하고 동맥과 정맥, 신경이 다치지 않도록 약 2cm길이의 피부절개를 가한다.

(7) 큰 켈리로 늑간근을 박리해 들어간다. 벽측 흉막(parietal pleura)까지 관통한 후 켈리를 빼고 손가락을 집어넣고 흉강을 확인한 후 켈리로 튜브 끝을 잡고 흉강내로 삽입한 후에 배액 세트에 연결한다.

(8) 환자에게 기침을 시켜 물을 채운 배액통에서 공기 방울을 확인한다.

(9) 튜브의 고정은 삽관 부위의 피부를 긴 봉합사로 깊이 떠서 묶은 후 튜브에 다시 묶어준다. 이후 바셀린 거즈로 피부절개 부위를 감싸준 후Y-거즈로 덮고 반창고로 단단히 봉합한다.

4. 흉관의 관리

(1) 흉관의 크기는 환자의 체격과 배액 될 내용물에 따라 적절한 것을 선택한다. 대개 성인의 경우에는 기흉은 28 Fr, 흉막 삼출액이나 혈흉의 경우에는 32 Fr를 선택한다.

(2) 흉관의 last hole은 반드시 흉막강 내에 있어야 하며 흉관의 삽입 부위는 매일 occlusive dressing을 해야한다.

(3) chest bottle은 환자보다 낮게 유지하여야 하며 연결 tube가 꺾이거나 꼬여서 배액이 중단되는 일이 없도록 유의하여야 한다.

(4) Collecting bottle 에 배액물이 가득 차게 되면 새 bottle을 준비하고 tube를 잠시 clamping 후 교체한다.

(5) 흉관을 가진 환자는 거의 매일 chest X-ray를 촬영하며 흉관의 삽입과 제거 후에는 즉시 X-Ray를 찍도록 한다.

(6) chest bottle이 쓰러지거나 water level 이 tube의 끝보다 낮을 경우 공기가 흉막강 내로 역류할 수 있으므로 주의하여야 한다.

5. 흉관의 제거

(1) 흉관의 제거 시기는 공기누출이 완전히 멈추고, 배액량이 매일 1-1.5ml/kg 이하이며 출혈이나 농의 증거가 없을 때에 시행한다. 기흉의 경우, 기침을 시켜보거나 valsalva maneuver를 시켜보아서 흉관에서 공기누출이 없어

야 하며 누출이 의심이 되는 경우에는 흉관을 24시간 clamping 하여 X-ray에서 공기 저류가 없어야 한다.

(2) 제거 시에는 환자로 하여금 full inspiration을 시킨 후 valsalva를 한 상태에서 흉관을 뽑고 occulusive dressing을 시행한다.

(3) 흉관 제거 후에는 반드시 chest x-ray를 찍어 확인한다.