[정리] 수급자(1종, 2종), 차상위 경감 대상자

직원들도 수급자,차상위 경감 대상자란 용어를 몰라서 포스팅합니다

 

수급자(1종, 2종), 차상위 경감 대상자.docx

 

 

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1.  (기초생활) 수급자 기준

<수급자선정기준: 소득인정액 기준 + 부약의무자 기준>

소득인정액 기준

기준

·         수급권자 가구의 소득인정액이 가구별 최저생계비 이하인 경우

2013년 최저생계비

가구규모	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
2013(원/월)	572,168	974,231	1,260,315	1,546,399	1,832,482	2,118,566	2,404,650

소득인정액 산정방식

소득인정액 = 소득평가액 + 재산의 소득환산액

※ 소득평가액 = (실제소득 - 가구특성별 지출비용 - 근로소득공제)

※ 재산의 소득환산액- [(재산 - 기본재산액 - 부채) X 소득환산율(매년 변경가능 by 복지부 고시)]

·         8인이상 가구 : 1인 증가시마다 286,084원씩 증가(8인가구:2,690,734원)

·         2013년 소득환산율 고시 (보건복지부)

종류별 구 분	주거용재산	일반재산 (주거용재산 제외)	금융재산	승용차
수급권자	월 1.04%	월 4.17%	월 6.26%	월 100%
부양의무자	월 1.04%	월 4.17%

 

부양의무자 기준

기준

·         부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 경우

부양의무자	부양능력	부양의무자기준
부양의무자 없음	-	부양의무자 기준 O
부양의무자 있음	부양능력 없음	부양의무자 기준 O
	부양능력 미약	부양의무자 기준 △  (부양비 지원을 전제로 선정)
	부양능력 있음(부양불능, 기피 등)	부양의무자 기준 O
	부양능력 있음(부양이행)

부양의무자의 범위

·         수급권자의 1촌의 직계혈족(부모, 아들·딸 등) 및 그 배우자(며느리, 사위 등)

부양능력 유무의 판정

·         일반기준

※ 단, 재산특례는 부양의무자 가구에 근로능력이 있는 가구원이 없거나 또는 재산이 주택에 한정되어 있는 경우에만 적용(부양의무자 재산기준 특례)

예외

·         부양의무자가 혼인한 딸, 배우자와 이혼·사별한 딸, 혼인한 딸에 대한 친정부모인 경우

o    부양의무자 가구의 실제소득이 ‘B의 130%’를 넘는 경우에도 부양능력 미약에 해당

부양능력 미약자에 대한 부양비 산정

·         부양능력이 미약한 경우 수급권자에 대한 부양비 지원을 전제로 부양능력이 없는 것으로 인정

·         부양비 = (부양의무자 실제소득 - 부양의무자가구 최저생계비의 130%) × 부양비 부과율

·         부양비 부과율은 수급권자와 부양의무자의 관계에 따라 15%, 30% 차등적용

부양능력 있는 부양의무자가 있어도 부양을 받을 수 없는 경우

·         부양의무자가 병역법에 의해 징집·소집되거나 해외이주, 교도소·구치소·치료감호시설 등에 수용, 가출 또는 행방불명인 경우

·         가족관계 단절 등을 이유로 부양을 기피하거나 거부하는 경우

각종특례

개인단위 보장에 따른 수급권자 범위의 특례

·         의료급여 특례

o    다음 요건 충족시 지속적인 의료비 지출을 요하는 가구원 개인에 한하여 의료급여 실시

§  소득인정액에서 6개월 이상 지속적으로 지출되는 의료비를 공제하면 수급자 선정요건에 해당하나, 수급자 선정 이후에는 공제 대상 지출이 발생하지 않아 소득인정액기준을 초과하는 가구

·         교육급여 특례

o    소득인정액에서 고등학생 학비(입학금, 수업료)로 지출되는 비용을 공제하면 수급자 선정요건에 해당하나, 수급자 선정 이후에는 공제대상 지출이 발생하지 않아 소득인정액기준을 초과하는 가구에 대하여 해당 학생 개인에게 교육급여 지급

·         자활급여 특례

o    수급자가 자활근로, 자활공동체, 자활인턴 등 자활사업에 참가하여 발생한 소득으로 인하여 소득인정액이 선정기준을 
초과한 경우 해당자 개인에 대하여 자활근로, 자활공동체, 자활인턴 등에 참가할 수 있도록 자활급여를 계속 지급
(생계·주거급여는 중지)

·         이행급여 특례

o    근로·사업소득이 증가하여 소득인정액이 최저생계비를 초과한 가구 중 소득인정액이 150%이하인 가구에 대하여 2년간 의료·교육급여 지급

외국인에 대한 수급권자 범위의 특례

·         「출입국관리법」 제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 경우

o    대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 본인 또는 대한민국 국적의 배우자가 임신 중인 사람

o    대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람

o    배우자의 대한민국 국적인 직계존속과 생계나 주거를 같이하는 사람

o    대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 사람으로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 사람 또는 사망한 배우자의 태아를 임신하고 있는 사람

·         「난민의 지위에 관한 협약」 제24조에 따라 법무부 장관이 난민으로 인정한 자

수급권자 재산범위의 특례

부양의무자기준 특례에 따른 수급권자 범위의 특례

·         부양의무자 재산기준 특례 : 부양의무자 기준 참조

 

2.  수급자 中 의료급여 1종, 2종

 

 의료급여 수급권자

국민기초생활보장 수급권자 중 근로무능력세대는 의료급여 1종, 근로능력세대는 의료급여 2종 수급권자로 구분됩니다. 

의료급여 수급권자 종별로 의료급여기관을 이용할 때 본인부담금이 다르게 적용됩니다.

 의료급여 수급권자 선정   

 수급권자

- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 의료급여수급권자에 해당하며, 수급권자에 대해 의료급여의 내용 및 기준을 구분하여 달리할 수 있습니다(「의료급여법」 제3조제1항제1호 및 제3조제2항).

- 수급권자가 다른 법령에 따라 의료급여를 받고 있는 경우에는 「의료급여법」에 따른 의료급여를 받을 수 없습니다(「의료급여법」 제4조).

 수급권자의 구분   

 수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 나뉩니다(「의료급여법」 제3조제2항 및 「의료급여법 시행령」 제3조제1항).

 1종 수급권자(「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호).

- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 중 다음의 어느 하나에 해당하는 자

· 다음의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 è 근로 무능력 세대

① 18세 미만인 자

② 65세 이상인 자

③ 중증장애인(「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호)

④ 질병·부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 자 중에서 근로능력평가를 통하여 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 자(「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제1항제2호)

⑤ 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자

⑥ 「병역법」에 따라 병역의무를 이행 중인 자

· 보장시설(「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조)에서 급여를 받고 있는 자

· 수급권자에 해당하지 않아도 생활이 어려운 자로서 일정기간 「국민기초생활 보장법」이 정하는 급여의 전부 또는 일부가 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 자

· 희귀난치성질환(보건복지부·질병관리본부 「2012년도 희귀·난치성질환자 의료비지원사업 안내」<2012. 1.> 참조)을 가진 자가 속한 세대의 구성원

 2종 수급권자(「의료급여법 시행령」 제3조제3항).

- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 중 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호에 해당하지 않는 자

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.         수급자 본인 부담률: 외래

 

의료급여기관			의료급여종별
			1종 수급권자	2종 수급권자
				일반	장애인
제1차 의료급여기관 (의원급)	의원	그 밖의 외래진료	1,000원	1,000원	250원
		원내 직접조제	1,500원	1,500원	750원
	보건기관	그 밖의 외래진료	무료	무료	무료
		원내 직접조제	무료
	약국 및 한국희귀 의약품 센터	처방조제	500원	500원	좌동
		직접조제	900원	900원
		보건기관 처방조제	무료	무료
제2차의료급여기관 (병원,종합병원급)		그 밖의 외래진료	1,500원	의료급여비용총액의 15% (예외사항:주3참조)	본인부담금 없음 (장애인의료비에서부담)
		원내 직접조제	2,000원
제3차의료급여기관 (대학병원급 25개)		그 밖의 외래진료	2,000원	의료급여비용총액의 15%	본인부담금 없음 (장애인의료비에서부담)
		원내 직접조제	2,500원

주1)1종 수급권자중 본인부담면제자

·         18세 미만인 자, 임산부, 영제2조제1호에 따른 무연고자

·         법 제3조제1항제9호에 따른 노숙인 등 (2012년 6월 8일부터 적용)

·         보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자

·         선택의료급여기관에서 외래진료 및 처방조제를 받은 자

·         가정간호를 받고 있는 자

·         장기이식환자의 외래진료 및 처방조제

주2)2종 장애인의 제1차 의료급여기관(약국제외) 의료급여시는 본인일부부담금 중 750원(원내 직접조제 여부 불문)을 장애인의료비에서 부담

주3)「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제17조1항에 따라 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 만성질환자
[만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자(등록 암환자 포함), 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제
투여를 받은 당일, 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식 환자가 조직이식 거부반응억제제를 투여받는 당일]의 외래진료인 경우는
그 밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접조제시 1,500원을 부담

주4)CT, MRI, 또는 PET 촬영시 본인부담율

·         1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 5%

·         2종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 15%

주5)약국 처방조제시 처방 횟수당 본인부담금 500원 부담

주6)그 밖의 외래진료란

·         원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우

·         원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우

·         원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

 

 

4.         수급자 본인 부담률: 입원

의료급여기관	의료급여종별
	1종 수급권자	2종 수급권자
입 원 (제1,2,3차 의료급여기관)	무료	의료급여비용총액의 10%	장애인은 본인부담금 없음 (장애인 의료비에서 부담)

6세미만 아동(1·2종), 자연분만(1·2종), 행려환자는 본인부담 없음

CT,MRI 또는 PET촬영시 본인부담율

·         1종 수급권자: CT,MRI 또는 PET 본인부담금 "0"

·         2종 수급권자: CT,MRI 또는 PET 총액의 10%

식대의 경우 식대소정금액의 100분의 20 본인부담

식사종류별 식대

구분	일반식	치료식 (완제품으로 된 경관유동식 포함 )	멸균식	분유
금액	3,390원(1식당)	4,030원(1식당)	9,950원(1식당)	1,900원(1식당)

가정간호 본인일부부담

의료급여종별		비고
1종 수급권자	2종 수급권자
없음	의료급여비용총액의 10% (등록 암환자·등록 중증화상환자의 경우 의료급여비용총액의 5%)	입원본인부담율 적용
구분	대상	특정기호
1	등록 암환자ㆍ희귀난치성질환자ㆍ중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우 (등록 암환자ㆍ희귀난치성질환자ㆍ중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251

 

 

5.         수급자 본인 부담율: 중증질환

 

외래	제1차 의료급여기관	그 밖의 외래진료	1,000원	250원

구분			2종		비고
			일반	장애인
입원	제1·2·3차의료급여기관		의료급여비용총액의 5%	본인부담금 없음 (장애인의료비에서 부담)	식대5%(1·2종 모두 해당)

원내 직접조제	1,500원	750원
제2·3차의료급여기관		의료급여비용총액의 5% (＊예외사항: 주1참조)	본인부담금 없음 (장애인의료비에서 부담)

주1)중증환자 중 등록 암환자(2종)의 제2차의료급여기관 외래 진료시 본인부담금은 그밖의 외래진료는 1,000원, 원내 직접조제시는 1,500원 부담함

주2)2종 수급권자 CT, MRI, PET의 중증환자 본인부담율 - CT, MRI 또는 PET총액의 5% (입원/외래)

주3)중증화상환자 본인부담율 5% 적용은 2010 7월 1일 진료분부터임

참고 : 중증환자

→ 건강보험 "「본인일부부담금산정특례에 관한 기준」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상"과 같음

구분	대상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을받은 경우 1회 수술당 최대 30일		V191
3	[별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨2]에 해당하는 수술을받은 경우 1회 수술당 최대 30일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가등록일로부터 1년간 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우*단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상 (T31.2~T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11, T31.21~T31.22, T31.31~T31.33, T31.41~T31.44, T31.51~T31.55, T31.61~T31.66,  T31.71~T31.77, T31.81~T31.88, T31.91~T31.99)	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상 (T20.2~20.3, T21.2~21.3, T23.2~23.3, T25.2~T25.3, T26.0~T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0~T27.3, T28.0~T28.3)인 경우	V250

 

6.         차상위 계층이란?

 

○ 차상위 계층은 소득인정액이 최저생계비의 120%에 해당하는 자로서 기초수급자보다는 생활여건이  열악하지만, 여전히 저소득으로 인해 생계곤란을 겪고 있는 계층을 말합니다.
 

○ 법정 차상위계층으로 보건복지부에서 확인이 가능한 대상은 ▲ 차상위 건강보험료 경감대상자, ▲차상위 자활 대상자, ▲차상위 장애수당 및 장애인연금 차상위 부가급여 대상자, ▲한부모 가족지원  (여성가족부 지원) 대상자입니다.
  
○ 지원되는 내용은, 정부양곡지원, 중고교생 학비‧급식비‧방과후수강권지원, 대학생 기회균형 선발제,  대학교 장학금지원, 이동통신요금 할인, 전기‧가스요금 할인, 문화‧여행바우처 및 각종 정부제공  일자리 사업 등이 있습니다.

 

 

7.         차상위 본인부담 경감 대상자: 차상위계층 + ①②③

① 희귀난치성질환자

- 「의료급여법 시행령」제3조 제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이

고시하는 희귀난치성질환을 가진 자

☞「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2010-119호,

2011.1.1 시행) 제17조의 2에 따른 107개 상병(* 36p 참고)

② 만성질환자

- 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월

이상 치료를 필요로 하는 자

③ 18세 미만인 자(18세가 도래하는 날이 속하는 년)

☞ 다만, 18세 이상 20세미만의 중․고등학교 재학생은 20세가 도래하는 날

이 속하는 달까지 인정하고, 20세에 도래하기 전에 중․고등학교를 졸

업하는 경우에는 졸업하는 달까지 인정

대한민국 국적을 취득하지 않은 외국인(외국인 배우자 포함)은

“차상위 본인부담경감대상자”로 선정할 수 없음

 

8.         차상위 본인부담 경감 대상자 혜택

 

수급자(1종, 2종), 차상위 경감 대상자.docx

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