응급 피임 관리 (Management of emergency contraception)

 

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응급 피임 관리

(Management of emergency contraception)

 

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Journal of midwifery & women's health 2006

by the American College of Nurse-Midwives

 

Emergency contraception

more than half of all pregnancies in USA : unplanned (forget to take our pills, condoms break) If you have a sex without using birth control and you don't to be pregnant, you may want to use emergency contraception.

 

What is emergency contraception:

any method that prevents pregnancy after you have sex

 

What are the best methods of EC?

two methods of EC available in USA: ECP, IUD (99% effective, expensive)

 

How does EC work?

 

I don's have sex very often.Can I use EC instead of regular birth control?

EC is not as effective as regular birth control methods. If used at the perfect time, EC is 75-99% effective. Regular birth contol-like birth control pills or Depo-Provera-is up to 99% effective.

 

Is EC safe?

very safe. Even women who cannot take birth control pills can safely use EC.

 

Are there any side effects of EC?

m/c side effect: nausea that lasts a day or so , rarely vomitting. Your health care provider can give you a prediscription for medicine to prevent nausea. If you don't have a prediscription, you can sip ginger tea to control nausea if it occurs.

 

How do I get EC if I am 18 years old or older?

You can get EC called Plan B at a pharmacy without a prescription if you are 18 years or older. You may need to show proof of your age. Plan is kept behind the pharmacist's counter so you can ask for it and talk to the pharmacist if you want additional information before using it.

 

How do I get EC if I am under age 18?

Ask your health care provider for a prescription to have on hand in case you need it. If you afraid to ask your health care provider, call the local Planned Parenthood. You can use some kinds of regular birth pills as EC.

 

How do I take the EC pills?

The easiest ECP to use is Plan B. Plan B is small packet that contains two little pills. You take one, and then the second one 12 hours alter. If it is easier, you can both pills at one time instead of taking thesecond pill 12 hours later. Both methods work. You can also use regular birth control pills for EC and the chart below tells you how to use each brand of pill.

 

Making Emergency Contraception Work for You

 

How to use Plan B for EC

 

step #1

Take your first dose of Plan B as soon as you can after you have sex. It works better that way. You can take the first dose up to 5 days after you have sex, but the sooner you take thepill, the more likely you are to prevent pregnancy.

 

step #2

Take your second dose of Plan B 12 hours after the first dose.

 

step #3

If your period doesn't come in 3 weeks, get a pregnancy test.

 

With Plan B, it is OK to take both pills at the same time, if you are worried that you might not be able to take two pills 12 hours apart.

 

How to use birth control pills for EC

If you are going to use birth control pills for EC you have to take two doses.

step #1 The number of pills in the table below is one dose. It is important that you take the right color of pill

step #2 Take the same number of the same color pills 12 hours after the first dose.

step #3 If your period doesn't come in 3 weeks, get a pregnancy test.

 

    

 

 

name of pill	number of pills for one dose	name of pill	number of pills for one dose
Alesse	5 pink pills	Lutera	5 white pills
Aviane	5 orange pills	Nordette	4 orange pills
Cryselle	4 white pills	Ogestrel	2 white pills
Enpresse	4 orange pills	Ovral	2 white pills
Lessina	5 pink pills	Portia	4 pink pills
Levlen	4 light orange pills	Seasonale	4 pink pills
Levlite	5 pink pills	Tri-Levlen	4 yellow pills
Levora	4 white pills	Triphasil	4 yellow pills
Lo/Ovral	4 white pills	Trivora	4 pink pills
Lo-Ogestrel	4 white pills	Ovrette	20(yes, 20) pills

 

Emergency contraception taken

within 24 hours, will act 43 percent of the time by preventing implantation

between 24 and 48 hours will act 57 percent

between 48 and 72 hours will act 71 percent

 

 

Side effects of hormonal contraceptives

 

Head/Brain

Cerebral hemorrhage

Cerebral thrombosis

Melasma, which may persist

Migraine

Headache

Dizziness

 

Eyes

Retinal thrombosis

Change in corneal curvature

 

Heart/Blood

Thrombophlebitis / venous thrombosis with / without embolism

Mesenteric thrombosis

Hemorrhagic eruption

Arterial thromboembolism

Pulmonary embolism

Myocardial infarction

Budd-Chiari Syndrome

Hemolytic uremic syndrome

 

Dr. Ellen Grant, writing in the Lancet (2001) has expressed the concern that ". 5% of women have a genetic susceptibility to thromboembolic disease (blood clots)." When these women take the 'morning-after' pill - which is equal in strength to taking 50 regular birth control tablets - a blood clot might form. [Grant E. Adverse reactions and emergency contraception. Lancet. 2001;357:1201]

 

The dose of estrogen in the current birth control pill, which is erroneously billed as "safe", has potency four times greater than that of the estrogen used in hormone replacement therapy (HRT). HRT has been conclusively shown to increase the risk of stroke (41%), pulmonary embolism (113%), breast cancer (26%), and coronary heart disease (29%).

 

Most importantly, there are no long-term studies to show whether women, especially young women, will be permanently damaged, or risk such diseases as cancer, from these chemicals being given in such high doses.

The 'morning-after' pill causes an increase in the incidence of ectopic pregnancies (lodgment of the human embryo in the Fallopian tube rather than in the womb.)

 

[Sheffer-Mimouni G, Pauzer D, Maslovitch S et al. Ectopic pregnancies following levonorgestrel contraception. Contraception. 2003;67:267-269]

 

 

The common side-effects of the 'morning-after pill' (nausea and abdominal pain) are also the symptoms of an ectopic pregnancy and could therefore mask the presence of this potentially life-threatening condition.

 

The 'morning-after' pill can also have serious interactions with prescribed medications. The British Medical Journal has reported that the 'morning-after' pill can interfere with warfarin medications.

 

[Ellison J, Thomson AJ, Greer IA. Apparent interaction between warfarin and levonorgestrel used for emergency contraception. BMJ. 2000;321:1382 and Richards D. An Important drug interaction - an alternate mechanism. BMJ Rapid responses. 22 December 2000]

 

There is concern that the very high dose of hormone taken in the 'morning-after' pill might 'kick-start' cervical cancer if a woman is already infected with human papilloma virus.

[Chen Y-H, Huang L-H, Chen T-M. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions of human papillomavirus types 16 and 18.]

 

Even the notorious abortion promoter, David A Grimes, MD, who was a presenter for Plan B's manufacturer before the FDA advisory committee in December 2003, acknowledged in a 2002 interview that emergency contraception has a serious negative effect on a woman's menstrual cycle:

"Repeated use of EC wreaks havoc on a woman's cycle, so the resulting menstrual chaos acts as a powerful deterrent to using this method too often."

  

J Guillebaud

Women's health medicine 2006

 

 

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A. 응급피임관리시 절대적 금기증은 있는가? --- 없다.

 

모든 응급 피임 방법에 있어서

 

임신: WHO 에서는 현재까지 보고된 바에 의하면 어떤 응급피임을 하더라도 태아에 대해 해롭지 않다고 한다. 그러나 유용 가능한 모든 방법(예: 과거력, 적응증, 임신반응검사) 을 통해 유해 가능성을 차단해야 한다.

심각한 알러지: 레보노르게스트렐, 에티닐에스트라디올, 구리자궁내장치

환자의 윤리적 거부-임신여부

 

호르몬을 이용한 방법:

 

프로게스틴 단독 제재를 이용한 응급 피임 (progestogen-only emergency contraception, POEC)

급성포피린증(acute porphyria), 심각한 간질환

연령대 제한은 없다

 

비호르몬적 방법:

 

자궁내장치(intrauterine devices, IUDs)

절대적 금기증에 해당 되지 않은 선별적 경우에서 IUDs 사용이 유용할 수 있는데 기본검사를 시행하여야 하고 골반감염이나 감염가능성이 높은 경우 특히 강간의 경우에는 충분한 항생제를 함께 투여하여야 한다.

장기간 IUDs사용이 부적절한 경우 (난관임신력이 있는 미산부)에는 시술 다음주기에 피임(예, depot-medroxyprogesterone acetate, DMPA)을 시작하도록 하면서 제거하여야 한다.

    

 

B. POEC 금기 사항이 아닌 경우는?

 

피임이 안된 성교후 72시간이상 경과된 경우: 개인적 생리주기에 따라서는 사용 가능.

자궁외임신력

출산후: 배란의 가능성이 있는 경우(대개 무관심 할 수 있다), 또한 영양막질환(trophoblastic disease)을 앓은 후 임신호르몬이 지속 될 경우에도 POEC를 투여할 수 있다.

수유중: POEC는 수유를 억제하지 않지만, 모유에 아주 적은 양이라도 호르몬이 분비될 수 있음을 인지시키고 24시간 동안 우유병을 이용해 수유하면 되므로 수유를 중단할 필요는 없다.

유방암 환자: 단기간 사용이므로 금기사항은 아니다.

 

C. enzyme-inducing drug(eg. St.John's wort)를 사용하는 여성에서 호르몬을 이용한 응급피임시에는?

 

2006년판 Faculty Guidance에 의하면 전체 3gm 의 Levonelle을 복용하라고 하는데 이 방법은 아직 허가된 사항이 아님을 인지시켜야 하며 대체 방법으로 IUD사용을 고려해 보아야 한다.

 

D. non-enzyme-inducing antibiotic을 사용중이라면?

 

아직 이론적으로 문제가 있다고 알려진 것은 없다.

 

E. 타 약물과의 상호 작용이 있을 수 있는가?

 

wafarin 사용시: 항응고제 효과가 변할 수 있는데, 대개 약효가 증가 돼서 투약 3일 후 INR test를 시행하여야 한다.

 

F. EC IUD 삽입시 상대적 금기 사항은?

 

일반적인 금기 사항이 다 해당되겠지만, 만일 심한 월경통이나 월경혈이 아주 많아서 장기간 IUD를 사용하려 한다면 copper IUD의 사용은 부적절하며 다음 주기에 다른 방법으로 교체해주어야 한다.

과거 자궁외 임신력: 미산부에서 단기간(1달정도) 사용할 수 있으며 copper IUD를 장기간 사용하려 한다면 이는 금기에 해당 된다.

 

G. copper IUD가 우선 고려되는 상황에도 POEC가 우선적으로 적용될 수 있는가?

 

여성은 가장 효과적인 방법을 원하게 되는데 방비되지 않은 성교 후 72시간이 경과되지 않았다면 특히 POEC를 원하게 되겠지만 만일 성교가 배란전에 있었는데 POEC를 사용한다면 이 경우 임신율은 20-30%로 위험율이 매우 높다.

장기간 피임을 원하는 경산부라면 IUD가 우선적으로 효과적이며 일부 미산부에서도 적용될 수 있다. 그러나 IUD를 사용하더라도 응급 피임에서는 단기간 사용하는 것이 원칙이며 IUD 사용시 예방적 항생제 (eg. 클라미디아: azithromycin 1gm stat, doxycycline 400mg#2/d for 7d)를 투여하여야 한다.

프로게스토젠에 심한 알러지, 급성 포피린증, 심한 간질환에서 POEC는 금기다.

예정된 배란 날자에서 5일이 넘지 않았거나, 무방비적인 성교가 여러번 있는 경우 의사가 IUD를 잘 삽입할 수 있다면 IUD를 우선적으로 삽입한다.

일이 있은지 72시간 이내고 단 한번 그랬다면? : 배란후 5일(착상기간)이 지나지 않았을 것이지만, 경우에 따라서는 배란이 더 늦어질 수도 있으므로 날자만으로 착상여부로 치료방법을 결정지을 수 있는 것은 아니다.

드물지만, Yuzpe방법이나 POEC로 투약 후 2시간 이내에 구토를 하였고 임신될 가능성이 높다면 IUD를 삽입하는 것이 유일한 방법인데, 다시 한번 항구토제와 함께 투약을 할 수도 있다.

 

H. EC에 대한 상담이 중요한가?

 

치료는 단순하고 아주 안전하다: POEC에는 절대적인 금기 조건이 거의 없다. 만일 콘돔이 파열되었거나 질외사정한다고 해놓고 안에다 사정하였다면 주저할 것 없이 응급피임을 할 수 있다. 강간이거나 근친상간인 경우라면 정서적인 도움은 아주 필요하다.

예외 없이 상담이 우선되어야 하는 경우:

EC을 하려하는 여성은 모두 사실을 직시하고 있어야 하며 특히나 십대에서는 상담을 받아야 하고 모든 EC에 대한 정보와 이에 대한 책자, 향후 피임에 대한 상담을 받아야 하는데, 교육받은 간호사, 약사, 때론 교내 간호사가 역할을 잘 할 수 있다 (의사보다 더 낫다).

   

 

I. 의학적 과거력에 있어서 유의해서 확인할 사항들

 

LMP:정상 또는 비정상

월경주기: 짧거나 혹은 길거나 , 평균 월경 기간

계산된 예정 배란 날짜

주기 중에 방비 되지 않고 성교한 날짜(들)

방비 되지 않고 첫 성교한 이후 경과된 시간

지금까지 사용해 왔던 피임 방법, 경구피임약 복용했던 경우 피임약을 복용하지 않은 날짜

응급피임에 대한 금기증 유무, 과거 골반염 또는 자궁외 임신력 유무

STI (sexually transmitted disease, 성매개질환)에 대한 선별검사시행 (클라미디아 검사등)

환자가 성실히 상담에 응하여야만 치료가 잘 될 수 있음을 강조해야 한다.

 

J. 응급피임처방시 10가지 중요점.

LMP, coital Hx, sexual history, STI screen, whether any treatment is necessary

Discuss, by good leaflet, methods available, mode of action, medical risk

Failure rate of each method

Explore her attitudes to possible failure and continuance of the pregnancy

Discuss the consequential importance of follow up

Let her make her own final decision

Advise her to telephone the clinic or surgery (vomits within 2 h)

Discuss contraception for the rest of the cycle

Discuss long term contraception

Keep an accurate record, written at the time, dated and signed (especially, unlicenced, use of POEC>1/cycle)

    

K. 응급피임 처방시 내진이 반드시 필요한가?

 

필요하다.

To exclude a concealed (advanced) clinical pregnancy

To screen infection (클라미디아), high risk group (30세 이하), pelvic tenderness or purulent discharge (active infection), irregular outline of uterus (fibroids)

 

L. 동의서를 받아야 하는가?

의무 기록이 잘 되어있다면 IUD삽입시에도 서명을 받을 필요는 없고 구두로 받았다고 기록해놓으면 된다.

 

M. 응급 피임후 경구 피임약을 복용하려 한다면 언제부터 복용하게 하는가?

보편적으로 다음 생리 시작 첫 날부터 시작하게 한다. 그러나 드물게나마 임신이면서 출혈이 있을 수 있으므로 (절박유산등) 시작된 출혈이 정말로 생리의 시작인지 확인하여야 한다.

 

N. PC로 응급피임후 바로 경구피임약을 복용하라고 하여야 하나?

이와 같은 quick start는 medicolegal problem이 될 수 있다. 또한 응급피임후 다음주기에 임신될 가능성이 더욱 높음을 인지하여야 한다.

 

O. 동일 주기에 이미 응급피임을 했는데 이후 무방비 성교에 노출된 경우 여러번 POEC가 가능한가?

물론 여러번 투여해도 상관 없으며 동일 주기내에 4번까지 투여하며 각 치료 주기마다 실패율은 약 0.8% 이다. 단지 임신이 된 것을 모르고 계속 투여할 가능성이 있음을 간과해서는 안된다.

      

P. EC 치료후 다음 생리가 시작되는 시점은?

예정된 날에서 앞 뒤로 2일 정도 차이가 있는데 임신이 되지 않았다면 95%에선 대개 몇일 빠를 수 있고 늦더라도 7일을 넘기지 않는다. 늦어지는 경우는 배란전 너무 일찍 투약을 해서 배란날이 늦어지는 경우이다. 배란이 제대로 된 후 투약이 돼서 수정시기에 약물작용이 일어났다면 대개 예정된 날보다 좀 일찍 생리가 시작되며 매우 드물게 투약 직후 출혈이 있을 수도 있는데 이는 소퇴성 출혈로 생리가 아니다. 따라서 이와 같은 사항에 대해 환자에게 주지시켜야 하고 응급피임으로 IUD를 사용하였을 경우 예정된 날에 생리가 시작된다.

 

Q. 응급피임후 재진이 필요한가?

IUD를 넣었을 경우에는 6주후 재진하여야 하고 호르몬 응급피임시엔 만일 다음 생리가 정상적으로 시작되었다면 다시 내원할 필요는 없지만, 다음 생리가 7일 이상 지나도 없거나 자궁외 임신이 의심되는 경우라면 즉시 내원해서 임신테스트 및 진찰을 받도록 하여야 한다. IUD를 하였다면 다시 내원하게 해서 장기적 피임을 위해 다른방법을 사용하도록 상담하여야 한다.

 

R. 만일 응급피임에 실패하였다면?

임신유지에대한 상담을 하여야 한다. 응급피임 실패후 발생한 임신은 일반적 피임실패후 발생된 임신과 같다. 수술적 낙태를 시행하지 않는한 IUD도 조심스럽게 제거하고 임신을 유지시킨다.

 

 

Failure of the emergency contraceptive levonorgestrel and the risk of adverse effects in pregnancy and on fetal development: an observational cohort study

 

Marco De Santis et. al.

Catholic University, Rome, Italy

Fertility and Sterility Vol.84, No.2, August 2005

 

Maternal characteristics and pregnancy outcome
Characteristics	Exposed (n=36)	Nonexposed (n=80)	P
mean maternal age (range)	30.2 (15-43)	30.8 (21-43)	-
mean week of call	7.5 (3-12)	7.3 (4-20)	-
deliveries (1 twin) , n(%)	25(68.8)	69 (86.3)	NS
legal abortion, n (%)	6 (16.6)	7 (8.7)	NS
misscarriage, n (%)	6 (16.6)	3 (3.8)	NS
stillbirth, n (%)	0 (0)	1 (1.2)	NS

 

Neonatal data
Characteristics	Exposed (n=25)	Nonexposed (n=69)
mean weeks at delivery	39.8 (35-41)	38.9 (30-42)
mode of delivery, n (%)
vaginal	16 (64)	47 (68.1)
cesarean section	9 (36)	22 (31.9)
sex, n (%)
male	8 (32)	35 (50.7)
female	17 (68)	34 (49.3)
mean weight in gm	3199 (2050-4220)	3297 (2000-3297)
mean height in cm	52.1 (45-58)	50.3 (38-59)
small for gestational age, n (%)	3 (12)	3 (4.3)
preterm delivery, n (%)	1 (4.0)	8 (11.6)
large for gestational age, n (%)	1 (4.0)	8 (11.6)
congenital anomaly, n (%)	1 (4.0)a	1 (1.4)b
neonatal complication, n (%)	2 (8.0)c	0 (0)

a: rubella related malformation

b: hemangioma on arm

c: one GE reflux and one monolateral nasolacrimal duct obstruction

 

Bleeding patterns after use of levonogestrel emergency contraceptive pills

Elizabeth G.Raymond et.al.

Princeton University NJ USA

Contraception 2006

 

Previous studies with data on bleeding patterns use of levonorgestrel ECPs

	Timing of next period as compared with expected				intermenstrual bleeding
	≥ 8 days	≥4 days	≥ 4 days	≥ 8 days
	early	early	late	late
One dose (1.5mg)
von Hertzen et. al.	∼10 %	∼29 %	∼15 %	5 %	> 17 %
Arwojolu	20 %	34 %	30 %	20 %
Two dose (0.75mg)
von Hertzen	∼13%	∼31 %	∼16 %	5 %	> 16 %
Arwojolu	30%	45 %		15 %
Ngai	∼20%	∼40 %	∼18 %	6 %
Hamoda		≤22 %	≤ 8 %
Raymond	18 %	27 %	32 %	19 %	6 %
WHO task force on		∼15 %	∼28 %	13 %	< 14 %
postovulatory methods
Ho and Kwan		41 %	15 %

 

Tolerability of levonorgestrel emergency contraception in adolescents

Cynthia C. Harper et. al. University of California, San Francisco

American Journal of Obstetrics and Gynecology 191;1158:2004

Summary of sample characteristics (n=52)

characteristic	Eligible participants completing study
mean age, y (±SD)	15.5(±0.9)
Race, n (%)
Black	32 (61.5%)
Latina	10 (19.2%)
White	2 (3.8%)
Multiracial/other	8 (15.4%)
mean weight, lb (±SD)	150.7 (±39.7)
mean height, in (±SD)	63.2 (±2.4)
mean heart rate, bpm (±SD)	73.3 (±8.0)
mean blood pressure, mm Hg (±SD)
systolic	111.2 (±9.4)
diastolic	67.9 (±7.1)
mean age of menarche, y	12.2 (±1.3)
mean length of cycles, d	27.2 (±3.6)
mean age of coitarche, y (n=36)	14.1 (±1.0)
previous pregnancy, n (%)	3 (8.3%)
previous use of EC, n (%)	4 (11.1 %)

Diary reports of symptoms by week (n=52)

	week 1 (days 1 to 7)		week 2 (days 8 to 14)
side effect	n	%	n	%	P value
nausea	20	38.5	7	13.5	.001
vomiting	6	11.5	2	3.9	NS
dizziness	14	26.9	6	11.5	NS
fatigue	21	40.4	10	19.2	.002
headache	26	50.0	17	32.7	.004
breast tenderness	7	13.5	5	9.6	NS
lower abdominal pain	13	25.0	9	17.3	.088
diarrhea	8	15.4	4	7.7	.004

Return to menses among adolescents

	n	%
amount of flow (n=45), at follow-up
compared with normal
similar	25	55.6
less	9	20.0
more	11	24.4
timing of initiation of menses (n=48), LMP
at follow-up, as compared with expected
within 7 days	30	62.5
＞ 7 days earlier	14	29.2
＜ 7 days later	4	8.3

 

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