주요 청구착오 사례.hwp
<대한의사협회 제공용>
청구착오유형 | 정산심사내역 및 관련근거 | 착오사례 | ||||||||||||
의과 청구착오
| 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 - 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제25조(다른 기준의 준용) 제2항 - 의료급여비용의 심사는 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준을 준용한다
| <진찰료 총투 단순착오> ○ 가슴통증으로 1일간 1회 초진으로 진찰받았으나, 내원일(1일) 보다 초과된 총투 2회, 금액 29,880원으로 착오청구하여 착오분(1회, 14,940원)을 정산(환수)한 사례임
| ||||||||||||
<투약료 총투 단순착오> ○ 1일 내원에 경구약 63일분과 아트로벤트흡입액 63일 투약, 외용약은 내복약과 동시에 조제 투약시 1회, 570원을 산정하여야 하나 총투 63회, 금액 35,910원으로 착오청구하여 착오분(62회, 35,340원)을 정산(환수)한 사례임 (단, 행위 종별 가산율은 미포함)
| ||||||||||||||
<주사료 1회 투약량 산정착오> ○ 병 단위 인슈린제제 10ml(1,000Unit)당 단가로 고시되어 있어 1회 60Unit 사용한 경우 1회투약 란에 0.06으로 청구하여야 하나 1회투약 60병, 금액 677,520원으로 착오청구하여 1회투약 0.06 × 총투 1회인 678원을 인정하고 676,842원(677,520원 - 678원)을 정산(환수)한 사례임
|
청구착오유형 | 정산심사내역 및 관련근거 | 착오사례 | ||||||||||||
|
| <마취료 일투 단순착오> ○ 전신마취 1회 실시하였으나, 일투 13회, 금액 45,630원으로 착오청구하여 착오분(12회, 42,120원)을 정산(환수)한 사례임 (단, 행위 종별 가산율은 미포함)
| ||||||||||||
<처치료 일투 단순착오> ○ 글리세린 12ml로 관장 1회 실시하였으나, 일투 12회, 금액 64,440원으로 착오청구하여 착오분(11회, 59,070원)을 정산(환수)한 사례임 (단, 행위 종별 가산율은 미포함)
| ||||||||||||||
<검사료 총투 단순착오> ○ C형 간염 RNA정량검사 1회 수탁실시 후 총투 7회, 금액 900,592원으로 착오청구하여 착오분(6회분, 771,936원)을 정산(환수)한 사례임
| ||||||||||||||
<방사선 촬영료 일투 단순착오> ○ 견관절 6매 양측으로 촬영(양측 동시 5매 인정) 후 일투 12회, 금액 34,680원으로 착오청구하여 착오분(6회, 17,340원)을 정산(환수)한 사례임 (단, 행위 종별 가산율은 미포함)
|
청구착오유형 | 정산심사내역 및 관련근거 | 착오사례 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
골밀도검사료 산정착오
| 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 다-334 골밀도검사【주】 - 골다공증의 진단 및 경과관찰을 위해 실시한 경우에 한하여 1년에 1회 산정한다.
심사지침(2004-07-12, 외부공개) - 추적검사 실시간격은 1년 이상으로 하되, 적응증에 해당되어 검사한 결과 정상 골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
※ 고시 제2007-92호(행위)로 변경(2007.11.1일 이후 진료분부터 적용) : 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 경우는 T-score≦-3인 경우에 한하여 첫 1년에 한하여 6개월에 1회씩 인정(이후 1년에 1회 인정)
| <1년 1회 산정횟수 초과산정> ○ 골밀도검사를 ‘08.1.1일, ’08.10.1일 실시하였을 경우는 1년(실시간격) 1회 산정 하도록 되어 있으나, 1년이 안된 10개월만에 검사를 하여 산정기준 착오인바 최초 검사(‘08.1.1)는 인정하고 최근 검사(’08.10.1)는 정산(환수)한 사례임.
※ 1년(실시간격) 1회 산정 초과분 정산(환수), 예외사항은 제외함.
○ 골밀도검사를 ‘08.4.1일, ’09.1.10일, ‘09.4.15일 각각 실시한 것은 최초 실시한 ’08.4.1일은 인정하고, 최초 실시일부터 1년이 안된 ‘09.1.10일은 정산(환수)하고, 최초 실시일부터 1년이 지난 ’09.4.15일은 인정한 사례임.
<예외사항> ○ △△△병원은 상세불명의 골다공증 및 부갑상선기능항진증으로 내원한 정○○(여, 86세) 환자에게 2007.11.25일 골밀도검사(HC342)를 시행하였고, 이후 2008.6.23일 골밀도검사(HC342)를 추가 실시한 경우는 인정함. (고시 제2007-92호 관련, 첫 1년에 한하여 6개월에 1회씩 인정) |
청구착오유형 | 정산심사내역 및 관련근거 | 착오사례 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
만성질환관리료 산정착오
| 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제1장 만성질환관리료(AH200) - 만성질환관리료는 고혈압, 당뇨병등의 상병으로 당해 요양기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육ㆍ상담등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우 산정 - 만성질환관리료는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)외래 내원한 재진 환자로 아래 상병(총 11개)을 주 상병으로 실시한 경우 산정 ①고혈압(I13~I13,I15), ②당뇨(E10~E14), ③정신 및 행동장애(F00~F99, G40~G41), ④호흡기결핵(A15~A16, A19), ⑤심장질환(I15~I09, I20~I27, I30~I52), ⑥대뇌혈관질환(I60~I69), ⑦신경계질환(G00~G37,G43~G83), ⑧악성 신생물(C00~C97, D00~D09), ⑨간의 질환(B18, B19, K70~K77), ⑩갑상선의 장애(E00~E07), ⑪만성신부전증(N18) - 산정 방법 : 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(월 2회 이내) 산정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항(고시 제2005-44호 : 2005.6.24) - 만성질환관리료 산정대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내(월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관 내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에는 각각 산정할 수 있음. | <연간 12회 이내 산정횟수 초과산정> ○ AAA의원(수진자 : 김○○)은 ‘07.1월부터 ’07.12월까지 연간 총13회 산정하여 1회분이 초과 산정된바, 최근에 산정한 12월 1회분을 정산(환수)한 사례임.
<월 2회 이내, 연간 12회 이내 산정횟수 착오> ○ BBB의원(수진자 : 박○○)은 ‘07.1월부터 ’07.12월까지 연간 총16회 산정하여 4회분이 초과 산정된바, 3월에 2회를 초과한 1회분(3회-2회=1회) 정산(환수), 연간 12회 초과한 8월 1회분과 9월 2회분을 정산(환수)한 사례임.
|
청구착오유형 | 정산심사내역 및 관련근거 | 착오사례 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
요양급여비용 중복청구
| 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 - 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제25조(다른 기준의 준용) 제2항 - 의료급여비용의 심사는 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준을 준용한다
| <동일 요양기관에서 진료비 전체를 중복으로 착오청구(진료내역 전체 중복)> : 1건 정산(환수)
<동일 요양기관에서 진료비 일부분을 중복으로 착오청구(진료내역 일부분 중복)> : 일부중복건 정산(환수)
<동일한 처방전건의 진료비를 중복으로 착오청구> : 동일 요양기관에서 처방전이 동일한 건(처방전 교부번호 동일)의 진료비를 중복으로 착오청구한 경우
|
'자료 및 서식' 카테고리의 다른 글
| 「장애등급판정기준 고시」일부 개정령(안) (0) | 2015.04.20 |
|---|---|
| 현지조사 결과에 따른 허위 부당 청구 유형 및 사례 안내 (0) | 2015.04.14 |
| 진단서 작성 · 교부 지침 (0) | 2015.04.14 |
| 당뇨병용제[일반원칙] 부분 2014.10.01 고시 제2014-166호 중 (0) | 2015.04.14 |
| 심사참조란 또는 줄번호특정내역에 기재필요한 심사참고자료 목록 (0) | 2015.04.14 |